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Comercializadas desde a década de 1950, as polimixinas ressurgiram como opção para o tratamento de bactérias multirresistentes, especialmente Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii e enterobactérias.

Seu mecanismo de ação envolve a interrupção da integridade da membrana extracelular de bactérias Gram-negativas. São comercializadas em duas apresentações principais: poliximina B e polimixina E, mais conhecida como colistina. A colistina é uma pró-droga inativa, que necessita de conversão em forma ativa para sua atividade, enquanto a polimixina B é administrada já em sua forma ativa. A atividade in vitro de ambas é virtualmente idêntica, sendo bactericidas contra cepas suscetíveis de P. aeruginosa, A. baumannii e K. pneumoniae, com um efeito pós-antibiótico modesto.

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Entretanto, o potencial nefrotóxico e as características farmacodinâmicas diferentes entre as formulações frequentemente geram preocupação e dúvidas na prática médica. No ano de 2019, foi lançado um consenso internacional, endossado por diversas sociedades, para o uso clínico desses antibióticos, explorando indicações, doses e ajustes, visando a otimizar a utilização.

Veja abaixo as principais recomendações da diretriz:

Polimixina B x colistina

• O consenso recomenda o uso preferencial de polimixina B em infecções invasivas, já que apresenta melhor perfil farmacocinético em humanos e menor potencial nefrotóxico.
• Para infecções do trato urinário inferior, recomenda-se o uso de colistina, a qual é convertida em sua forma ativa no trato urinário.
  Recomendações para o uso de colistina
• Em pacientes críticos, os níveis séricos de colistina aumentam em um ritmo variado, podendo levar horas ou dias para atingir valores adequados para seu efeito bactericida. Por esse motivo, recomenda-se a administração de dose de ataque: 9.000.000 UI, infundida em 30 minutos a 1 hora, seguida de dose de manutenção 12 a 24h após.
• Para pacientes com função renal normal, a dose de manutenção é de 9.000.000 a 10.900.000 UI/dia, divididos em 2 doses, as quais devem ser infundidas em 30 minutos a 1 hora. É importante monitorar a função renal para avaliar a necessidade de ajuste de dose.
• Para pacientes em hemodiálise, doses suplementares devem ser administradas para compensar perdas de acordo com a modalidade de HD utilizada. Para pacientes em HD intermitente, a recomendação é de que, nos dias sem diálise, a dose seja de 3.950.000 UI/dia. Nos dias de diálise, uma dose suplementar pós-HD deve ser administrada: 1.200.000 UI para sessões de 3h ou 1.600.000 UI para sessões de 4h. Para pacientes em HD contínua, a dose recomendada é de 6.650.000 UI, 12/12h (aproximadamente 13.300.000 UI/dia). Já para pacientes em HD prolongada, a dose suplementar equivale a 10% da dose diária para cada hora de diálise (i.e., para uma sessão de 10h de HD, a dose é de 10% da dose diária x 10).

Recomendações para o uso de polimixina B

• Recomenda-se dose de ataque de 20.000 a 25.000 UI/kg, administrada durante 1h.
• Para pacientes com infecções graves, a dose de manutenção deve ser de 12.500 a 15.000 UI/kg, a cada 12h, infundida em 1h.
• Diferentemente da colistina, as doses de manutenção de polimixina B não precisam de ajuste pela função renal, uma vez que sua eliminação não é predominantemente renal.
• Também não são necessárias correções nas doses, tanto de ataque quanto de manutenção, nos casos de pacientes em hemodiálise.

O guideline também aponta algumas estratégias para diminuir o risco de nefrotoxicidade nos pacientes em uso de colistina ou polimixina B.

São elas:

• Evitar o uso concomitante de outras drogas nefrotóxicas.
• Evitar doses maiores do que as recomendadas pelo guideline.
• Quando ambas as formulações estiverem disponíveis, dar preferência à polimixina B pelo seu menor potencial nefrotóxico. A exceção seriam casos de infecção do trato urinário, em que a colistina estaria mais indicada.
• Não há recomendação para o uso de antioxidantes, como vitamina C, como estratégia nefroprotetora. Apesar de o dano renal parecer ser mediado por meio de estresse oxidativo, não existem evidências de que substâncias antioxidantes sejam benéficas na prevenção de insuficiência renal associada às polimixinas.

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Referências:

• Tsuji, BT, Pogue, JM, Zavascki, AP, Paul, M, Daikos, GL, Forrest, A, Giacobbe, DR, Viscoli, C, Giamarellou, H, Karaiskos, I, Kaye, D, Mouton, JW, Tam, VH, Thamlikitkul, V, Wunderink, RG, Li, J, Nation, RL, Kaye, KS. International Consensus Guidelines for the Optimal Use of the Polymyxins: Endorsed by the American College of Clinical Pharmacy (ACCP), European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID), Infectious Diseases Society of America (IDSA), International Society for Anti-infective Pharmacology (ISAP), Society of Critical Care Medicine (SCCM), and Society of Infectious Diseases Pharmacists (SIDP). Pharmacotherapy 39 (1), 2019.

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