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Criança com pólipos gastrointestinais.

Pólipos e polipose gastrointestinais na infância: manejo endoscópico e cirúrgico

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Os pólipos gastrointestinais são uma das causas comuns de sangramento retal nas crianças. A prevalência relatada é de 1-2% em pacientes pediátricos. Já a prevalência geral de pólipos colorretais em crianças submetidas à colonoscopia é 6% e sobe para 12% quando a indicação colonoscópica é sangramento gastrointestinal. Eles afetam qualquer parte do trato gastrointestinal (TGI), sendo mais comuns na região colorretal, podendo ter características benignas ou malignas.

Leia também: Qual a prevalência de sintomas gastrointestinais em pacientes com Covid-19?

Estudo sobre o manejo de pólipos polipose gastrointestinais

Um estudo indiano recém publicado no Journal of Digestive Diseases incluiu dados de pacientes no período de dez anos, avaliando as diferenças na evolução clínica, histológica e terapêutica entre pacientes que apresentavam pólipo único, pólipos múltiplos (2-4 pólipos) e síndromes polipoides (> 5 pólipos em qualquer região do TGI).

Tendo com base a histologia e a distribuição predominante dos pólipos, os autores classificaram as síndromes polipoides em:

  1. Polipose juvenil (PJ): pólipos colônicos isolados com histologia hamartomatosa juvenil;
  2. Polipose juvenil generalizada (PJG): pólipos colônicos com envolvimento gastrointestinal superior e/ou intestino delgado com lesões hamartomatosas juvenis;
  3. Síndrome de Peutz-Jeghers (SPJ): pólipo hamartomatoso associados ou não a pólipos em outros lugares com hiperpigmentação da mucosa oral e/ ou histórico familiar;
  4. Polipose adenomatosa familiar (PAF): pólipos colônicos com histologia adenomatosa e história familiar positiva.

Os resultados encontrados em relação a clínica e epidemiologia foram:

  • Foram incluídos 240 pacientes. Destes, 52,5% (n = 126) apresentavam pólipo único, 27,5% (n = 66) tinham pólipos múltiplos e síndromes polipoides foram encontradas em 20% dos pacientes (n = 48);
  • Cerca de 76% (n = 182) dos pacientes eram do sexo masculino;
  • A idade geral no início dos sintomas, a duração da sintomatologia e a idade no diagnóstico foram de 4,5 anos, 6 meses e 6 anos, respectivamente;
  • A idade de início dos sintomas e o diagnóstico foram significativamente atrasados em pacientes com síndromes polipoides em comparação aos pacientes com pólipo único e pólipos múltiplos;
  • O grupo com síndromes polipoides também teve uma duração mais prolongada dos sintomas do que os grupos pólipo único e pólipos múltiplos;
  • As apresentações clínicas gerais foram sangramento indolor isolado pelo reto (80%, n = 192), pólipo retal prolapso (10%, n = 24) e sintomas complexos (10 %, n = 24);
  • Um total de 50% (n = 24) dos pacientes com síndromes polipoides evidenciaram apresentação complexa com um ou mais dos seguintes achados: anemia (62,5%, n = 15), anasarca (45,8%, n = 11), intussuscepção (6,3%, n = 3), diarreia (6,3%, n = 3), prolapso da mucosa retal (8,3%, n = 4);
  • No geral, 7% (n = 17) tinham história familiar positiva em parentes de primeiro e segundo grau, e esses valores eram mais altos nas síndromes polipoides quando avaliada de forma isolada (27%, n = 13 de 48);
  • História familiar de carcinoma de cólon foi encontrada em três pacientes com síndromes polipoides.

Saiba mais: Manifestações neurológicas nas doenças gastrointestinais

Quais achados histológicos foram evidenciados?

Em todos os pólipos únicos e múltiplos, os achados histológicos  predominantemente foram hamartomas. Assim como no grupo com síndromes polipoides, que apresentou cerca de 96% da histologia como hamartomas.

Displasia estava presente em 10% dos pacientes com diagnóstico de síndromes polipoides.

Polipectomia endoscópica x cirúrgica: quais critérios foram utilizados?

A decisão por cirurgia ou polipectomia endoscópica foi tomada com base na apresentação clínica, gravidade da doença, densidade e localização dos pólipos.

Foram estabelecidas as seguintes indicações para realização de polipectomia via endoscópica: 1) envolvimento segmentar, 2) pólipos esparsos por todo o cólon, 3) pólipos localizados de forma densa, porém com espaçamentos entre os pólipos que permitiram a captação individual e 4) pacientes que se recusavam a realizar o procedimento cirúrgico.

Esses pacientes foram submetidos a sessões múltiplas de polipectomias a cada 8 a 12 semanas até a erradicação.

Critérios para intervenção cirúrgica: 1) apresentação complexa; 2) numerosos pólipos sésseis ou pedunculados densos com envolvimento mucoso contínuo; 3) pólipos diminutos predominantes em todo o cólon, não passíveis de polipectomia; 4) indisposição para procedimentos endoscópicos repetidos; e 5) polipose adenomatosa familiar.

Sobre o seguimento após os procedimentos de ressecção

Todos os pacientes foram submetidos a vigilância colonoscópica e endoscópica anual para recorrência assintomática, ou mais precocemente, se sintomáticos.

Rastreio e seguimento

A recomendação da European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN) é de que:

O teste genético preditivo de rotina para pacientes pediátricos com risco de desenvolver PJ deve começar entre 12 e 15 anos de idade. As crianças que desenvolvem sangramento retal antes dessa idade devem ser submetidas à colonoscopia e, em seguida, proceder ao teste genético se forem identificados pólipos gastrointestinais.

A vigilância colonoscópica deve começar dos 12 aos 15 anos, ou mais cedo, se sintomático. Uma vez detectados pólipos (> 10 mm), eles devem ser removidos e a colonoscopia repetida anualmente até que os pólipos tenham sido ressecados. A colonoscopia deve ser repetida a cada 1 a 5 anos.

Conclusão

Sendo esse um dos poucos trabalhos publicados sobre o tema com um número significativo de pacientes e realizado em um centro de referência, é importante ressaltar que este possui uma relevância importante e considerável, podendo seus resultados e experiências serem utilizados para aplicabilidade clínica e avaliação de pacientes em outras parte do mundo, particularmente na população pediátrica.

O grande desafio da abordagem dos pólipos e poliposes gastrointestinais na população pediátrica consiste nas síndrome polipoides, visto que nelas há uma maior associação com outras comorbidades e achados laboratoriais anormais, elevando a complexidade do manejo desses pacientes.

Por se tratar de um órgão vital, a ressecção de grandes segmentos do TGI gera grande impacto na nutrição e qualidade de vida dos pacientes, sendo essa terapêutica desafiadora, devido ao impasse entre preservar ou sacrificar o intestino doente.

Devido ao longo tempo de vida das crianças, a colectomia não é uma decisão facilmente aceitável para a equipe que assiste esses paciente. Faltam estudos pediátricos de grande volume que abordem essas questões e, portanto, o debate acima continua.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Tripathi P, et al. Gastrointestinal polyps and polyposis in children: experience of endoscopic and surgical outcomes. Dig Dis. https://doi.org/10.1159/000508866 (Acesso em: 28/06/2020)
  • Cohen S, et al. Management of Juvenile Polyposis Syndrome in Children and Adolescents. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020;68(3):453-462.

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