Página Principal > Colunistas > Pólipos intestinais: quando e como prosseguir a investigação
homem com dor na barriga

Pólipos intestinais: quando e como prosseguir a investigação

Tempo de leitura: 5 minutos.

Os pólipos intestinais são mais frequentes com o aumento da idade do paciente. Os mais comuns são os adenomas, chegando a 67% dos casos. São mais comuns no sigmoide (43%). Eles são diferenciados do pólipo hiperplásico (com menor chance de malignização), pois apresentam atipia celular, excesso de mitoses na linha epitelial e algum grau de displasia.

Os adenomas são, por definição, displasia de baixo grau, com potencial para progressão para displasia e para tumores invasivos. Podem ser classificados como tubulares, túbulo-vilosos ou vilosos. É chamado de tubular se tem até 75% de células tubulares (glândulas alongadas). Os pólipos que têm até 25% de características vilosas são chamados de túbulo-vilosos. Acima de 25% de características vilosas, já podem ser classificados como vilosos.

Os adenomas tubulares são classificados como baixo, moderado e alto grau. Os de baixo grau têm os túbulos alinhados, da base ao topo do epitélio. Os de moderado têm figuras de mitose com polaridade celular preservada e estratificação nuclear. Já os de alto grau têm um grande núcleo vesiculoso, nucléolo irregular e relação nucléolo-citoplasma alterada.

A maioria dos adenomas não produz sintomas, porém em reto pode haver sangramento, muco e/ou tenesmo. Os muito grandes podem causar alterações hidroeletrolíticas e diarreia.

Agora que falamos sobre histologia, vamos falar sobre coisas mais práticas?

A colonoscopia é o exame que revela, entre outros, a presença dos pólipos intestinais, e ainda tem indicação inicial aos 50 anos, salvo em caso de história familiar ou sintomas mais precoces, como uma constipação de início recente.

Se um paciente tem 3 ou mais pólipos na colono inicial, há um risco maior para adenomas avançados, assim como idade maior que 60 anos e história familiar positiva (levar em consideração os parentes de 1º grau com menos de 60 anos no diagnóstico de câncer).

E a sequência adenoma-carcinoma?

A maioria dos tumores são esporádicos. O tamanho do adenoma é o mais importante para a degeneração maligna. Outros fatores relevantes são modificação vilosa, lesões à esquerda e idade maior que 60 anos.

Diversos estudos foram realizados para determinar o intervalo. Assim, na sequência adenoma-carcinoma sabemos que o tempo médio de crescimento de um pólipo de 5 mm a um pólipo de 1 cm é de cerca de 3-5 anos, e a malignizacao desse pólipo ocorre de 2-3 anos. Ou seja, quanto maior o pólipo, maior a chance de ter alguma área já com células com alterações genéticas importantes.

É importante que na colonoscopia seja retirado o pólipo completamente. Os com menos de 5 mm devem ser removidos a frio (ou seja, sem usar o bisturi elétrico) para redução da chance de perfuração. Deve-se tomar cuidado e controlar a artéria antes da polipectomia quando há pediculados longos. Os pólipos grandes, entre 15 e 20 mm, devem ser descolados da mucosa antes de serem retirados por alça diatérmica. Agora, se for maior do que isso, o paciente deve ser encaminhado para cirurgia, que deve ser feita de forma oncológica.

Para pacientes com adenomas, a colonoscopia de segmento deve ser realizada A CADA 3 ANOS, pois reduzir o intervalo entre os exames não muda o desfecho. A colonoscopia virtual não deve ser usada para acompanhamento dos pólipos, assim como de sangue oculto.

Ao longo das semanas, tenho recebido alguns pedidos para realização de colonoscopia com indicação de “polipose familiar”, sendo que essa não é a correta indicação para o exame. Vale lembrar que colonoscopia não é um exame inócuo, mas sim invasivo. Geralmente há poucas complicações, mas existe uma chance razoável de ocorrerem, e isso inclui perfuração. Então, deve ser um exame muito bem indicado.

A indicação de colonoscopia porque pai, mãe ou outro parente teve “pólipo” não existe… a menos que tenha uma síndrome de polipose familiar associada (esse vai ser o tema de uma outra conversa).

Mais da autora: Sangramento anal: o que é e como diagnosticar corretamente

Agora, o que seria uma real indicação de colonoscopia?

As indicações para a primeira colonoscopia são as mais variadas. Em geral, qualquer pessoa sem fatores de risco deve começar o rastreio aos 50 anos. Esse rastreio encerra-se aos 79 anos. Julga-se que após isso, pelo tempo da sequência adenoma-carcinoma, o paciente acaba falecendo por outro motivo. De resto, quando o quadro clínico for de alarme: anemia sem outra causa (como insuficiência renal, anemia falciforme, doenças do sistema digestivo alto…) ou quando o sintoma presente tenha sua apresentação alterada. Por exemplo: paciente constipado que levava 2-3 dias para evacuar e repentinamente passa a evacuar 1x/semana, sem outra causa aparente. Lembrando que para diarreias sem muco ou sangue (misturado a esse muco), só começamos a investigar após 8 semanas. Antes disso, ela é considerada aguda.

Já as indicações formais de follow-up para os achados na colonoscopia pela Associação Americana de Cirurgiões colorretais (ASCRS) são:

SE:
1) Não tiver pólipos – colonoscopia a cada 10 anos, não havendo história familiar relevante;
2) Pólipos hiperplásicos distais pequenos – a cada 10 anos, não havendo história familiar relevante;
3) 1-2 adenomas tubulares com menos de 1 cm – 5-10 anos, não havendo história familiar relevante;
4) 3-10 adenomas tubulares ou 1 adenoma maior que 1 cm ou qualquer tamanho se viloso ou com displasia de alto grau – colonoscopia a cada 3 anos, se todas as lesões foram removidas. Se o preparo estiver ruim ou se houver mais de 10 pólipos – repetir com menos de 3 anos;
5) Se mais de 10 adenomas – repetir em menos de 3 anos, considerar síndrome polipoide;
6) Adenoma séssil removido por piece meal (ou seja, removido em pedaços) – colonoscopia dentro de 2 a 6 meses, pois pode haver pólipos residuais em até 14% dos pacientes.

Se a colono seguinte estiver ok – repetir em 5 anos, se cólon bem preparado.

Importante: ISSO SÓ PODE SER SEGUIDO SE O CÓLON ESTIVER BEM PREPARADO E O COLONOSCOPISTA FOR EXPERIENTE.

Mas há formas de prevenir os adenomas?

Sim. Podemos interferir nas taxas de neoplasia, mas as medidas geralmente não influenciam na formação de pólipos. Alimentação com aumento de fibras e redução de gorduras diminui a taxa de conversão para neoplasia, mas não a de formação de pólipos. Em contrapartida, IMC aumentado, pouca atividade física, fumo e álcool aumentam essa taxa de neoplasias, mas não a de formação de pólipos. Também há uma quimioprevenção para formação de pólipos com AAS, cálcio, selênio e inibidores da COX 2 (esses não devem ser recomendados de rotina).

Com isso, podemos concluir que os pacientes não devem ser submetidos à colonoscopia sem motivo apropriado. Devemos pensar nos riscos x benefícios para que os exames sejam bem indicados.

Os pólipos nos familiares não são indicação para colono. Além disso, o controle pós-polipectomia deve ser feito de forma correta para não submeter o paciente, geralmente idoso e com comorbidades, a riscos desnecessários.

Lembro que essas indicações são em pacientes assintomáticos. Se os sintomas mudarem durante o período entre as colonoscopias, é claro que um novo exame deve ser indicado.

LEIA TAMBÉM: Diarreia crônica – é tudo igual?

Autora:

Yara Mendonça

Proctologista do Hospital Municipal Ronaldo Gazolla ⦁ Membro da Sociedade Americana de Coloproctologia ⦁ Membro da Sociedade Brasileira de Coloproctologia ⦁ Graduação em Medicina pela UFRJ

5 Comentários

  1. Marcelo de Castro Lima

    Bom artigo. Direto e sucinto.

  2. Excelente explicação.
    Em dezembro, passei por colonoscopia, quando foi retirado um adenoma de 1,0 cm, com atipia de alto grau.
    No resultado anatomo-patológico constou margens livres.
    No entanto, fiquei muito preocupada com as tais atipias e pergunto:
    Quando devo repetir a colonoscopia?
    Tenho 72 anos, boa saúde, vida ativa, alimentação saudável, mas…..com essa sombra, já que minha mãe, faleceu de cancer colo retal aos 37 anos; isso a mais de 50 anos.
    Muito obrigada por sua atenção.

    • Ana Carolina Pomodoro
      Ana Carolina Pomodoro

      Olá, Mary! Sou Ana Carolina, médica e colunista da Pebmed. Agradecemos seu interesse e confiança, mas é necessário uma consulta pessoal com um especialista para que sua história clínica seja associada ao exame físico, determinando a melhor conduta para seu caso. Não deixe de consultar um profissional de sua confiança! Certos da sua compreensão, desejamos que obtenha logo sua resposta.

  3. alfredo tranjan neto

    exelente explicação, didatica e objetiva.

  4. Maurício Drummond Alves

    Sou hematologista.
    Dra. Yara Mendonça, o seu texto foi muito útil para melhorar meu atendimento.
    Obrigado.

Deixe uma resposta

O seu endereço de e-mail não será publicado. Campos obrigatórios são marcados com *

Esse site utiliza o Akismet para reduzir spam. Aprenda como seus dados de comentários são processados.



Esse site utiliza cookies. Para saber mais sobre como usamos cookies, consulte nossa política.