Posição prona em pacientes com Covid-19: uma análise de 1.000 casos

Tempo de leitura: 5 min.

Com o avanço da pandemia por Covid-19 e o aumento crescente das demandas em recursos humanos e materiais de terapia intensiva, estratégias diferentes (como a posição prona) têm sido aprimoradas ao longo dos meses, tendo em vista que um número considerável de pacientes evolui com necessidade de ventilação mecânica invasiva.

Nesse perfil de pacientes, nem sempre uma ventilação mecânica protetiva com sedoanalgesia e bloqueio adequados são suficientes para garantir uma troca gasosa acima de 150, demandando o uso de estratégias menos convencionais de resgate, dentre elas o uso de óxido nítrico, circulação extracorpórea e a famosa posição prona.

Diversos estudos ao longo dos últimos anos têm aumentado a robustez do uso da posição prona em pacientes com SDRA (Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo) e hipoxemia grave, sobretudo após a publicação do estudo PROSEVA (Prone Positioning in Severe Acute Respiratory Distress Syndrome). Trata-se de um estudo publicado no NEJM (New England Journal of Medicine) com 268 pacientes que mostrou uma redução significativa de mortalidade em 28 dias nos pacientes submetidos à posição prona precoce nas primeiras 36 horas de evolução da SDRA.

Leia também: Covid-19 e o risco de reinfecção

O racional por trás da posição prona é diverso, porém converge aos pontos de que em pacientes com SDRA, a posição prona tende a favorecer a expansão do parênquima pulmonar nas regiões dorsais do pulmão, levando tanto ao recrutamento de áreas colapsadas do pulmão, quanto à aeração pulmonar mais homogênea. Embora seja claro que a distribuição da ventilação seja influenciada pela posição prona, a perfusão pulmonar é geralmente considerada menos dependente da gravidade, porém há o entendimento de que ocorre um melhor ajuste do distúrbio ventilação-perfusão, resultando em melhor troca gasosa. Além disso, a distribuição mais homogênea da ventilação parece reduzir o risco de lesão pulmonar induzida pelo ventilador.

Esses benefícios são conseguidos inclusive em pacientes que estão em ventilação não invasiva, onde muitas das vezes, ajudam a evitar a progressão da necessidade do uso da ventilação mecânica invasiva. Quem tem trabalhado diretamente com pacientes graves por Covid- 19, sabe do valor que a posição prona espontânea tem no manejo desses pacientes.

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O estudo

O estudo a ser discutido (Prone position in intubated, mechanically ventilated patients with Covid-19: a multi-centric study of more than 1000 patients) consiste em um estudo publicado pela Critical Care Medicine, multicêntrico envolvendo 24 unidades de terapia intensiva na Itália, de forma prospectiva e observacional. Foram analisados 1.057 pacientes com mais de 18 anos de idade, com infecção confirmada pelo Covid-19 e que preenchiam critérios de Berlim para SDRA. Os pesquisadores dividiram os pacientes em dois grupos: Um grupo em que os pacientes foram submetidos à posição prona ao menos uma vez e no outro grupo, pacientes que não foram pronados na internação.

Resultados

Dos 1.057 pacientes incluídos na análise final, a posição prona foi aplicada em 61% dos pacientes e a SDRA estava presente respectivamente em 15, 50 e 35% dos pacientes nas formas leve, moderada e grave de SDRA.

A mortalidade resultante foi de 25, 33 e 41% também respectivamente aos casos leves, moderados e graves da doença. De modo geral, a posição prona gerou um aumento significativo na relação PaO2/FiO2, enquanto nenhuma alteração na complacência do sistema respiratório ou na relação ventilatória foi observada nas análises consecutivas de pausa. 78% dos pacientes pronados eram respondedores ao oxigênio (Elevação > 20 pontos na relação PaO2/FiO2 após prona). Os pacientes não respondentes mostraram uma insuficiência respiratória mais grave e morreram com mais frequência (65% vs. 38%, p = 0,047). 47% dos pacientes foram definidos como respondentes ao dióxido de carbono (Redução da razão ventilatória após a posição prona – (RV = Volume minuto x PaCO2/Peso predito x 37.5 x 100).

Conclusão

Este estudo mostrou que a posição prona pode ser um grande aliado como terapia de resgate em pacientes com hipoxemia e uma relação PaO2/FiO2 menor que 150. Os pacientes que necessitam de posição prona são por si só, pacientes mais graves e há evidente melhora tanto na hipoxemia quanto da hipercapnia, porém sem melhora significativa dos parâmetros mecânicos da ventilação, mostrando que de fato trata-se de uma intervenção que age na redução do distúrbio V\Q desses pacientes.

Mostrou ainda que os pacientes que não melhoraram com a posição prona tendem a ter um desfecho pior, tanto em relação à hipoxemia quanto à hipercapnia.

Saiba mais: Remdesivir para tratamento da Covid-19: Quando e como usar?

Impressão pessoal

Eu já pronei muitos pacientes, prono diariamente muitos pacientes e ainda devo pronar muitos. A posição prona quando feita precocemente (nas primeiras 36 horas) é uma aliada importante no manejo desses pacientes. Lembrando que, ela deve ser instituída em um paciente intubado, sedado e curarizado, sob ventilação mecânica protetiva, com peep otimizada e mesmo assim, permanece com uma troca gasosa abaixo de 150. Não adianta tentar pronar um paciente mal sedado ou com uma peep inadequada ao caso.

A resposta costuma ser imediata e para maior segurança, um protocolo sensacional foi publicado pela RBTI (Revista Brasileira de Terapia Intensiva) em 2017. Sugiro fortemente a leitura dele para todos que trabalham com pacientes graves. A mudança em envelope além de acelerar o processo, propicia mais segurança ao procedimento. Nos raros casos em que não houver melhora e o paciente permanecer hipoxêmico, a ECMO deve ser considerada precocemente, obedecendo a critérios já bem estabelecidos na literatura.

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Referências bibliográficas:

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Publicado por
Hiago Bastos

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