Já sabemos que, no cenário de maior gravidade da Covid-19, os pacientes evoluem para Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA). O tratamento dessa condição (SDRA) é amplamente pesquisado e difundido na literatura: bloqueio neuromuscular, ventilação protetora, posição prona, entre outros. A posição prona surge como aliado interessante, tendo em conta seu bom respaldo na literatura.
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O PROSEVA trial, publicado em 2013 no New England Journal of Medicine pelo grupo do francês Claude Guérin, trouxe a evidência mais robusta que temos até o momento em prol do benefício da posição prona precoce em pacientes com SDRA moderada a grave. No estudo em questão, a posição prona foi iniciada em até 36 horas após a randomização, em pacientes com SDRA cuja relação PaO2/FiO2 fosse ≤ 150 mmHg. Nesse trial, o grupo posição prona (n = 237) apresentou taxa de mortalidade em 28 dias de 16%, enquanto o grupo supina (n = 229) apresentou taxa de 32,8% (p < 0,001). Assim, a posição prona, pelo benefício comprovado na redução da mortalidade, foi incorporada no arsenal terapêutico da SDRA moderada a grave.
Então, vamos ao resumo sobre as evidências que temos em relação à posição prona na era pré-Covid:
- Indicação: pacientes com diagnóstico de SDRA (definição de Berlim), com relação PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg (desde que FiO2 > 60% e PEEP de no mínimo 5 cmH20)
- Quando? Precoce! Maior benefício nas primeiras 36 horas;
- Por quanto tempo? Sessões de no mínimo de 16 horas consecutivas na posição prona;
Posição prona na Covid-19 grave
A situação de pandemia impõe maior sobrecarga para todas equipes de saúde, assim como necessidade de recrutamento de novas equipes, nem sempre com experiência prévia ampla com pacientes graves. Esses pontos podem influenciar na capacidade de emprego da posição prona durante a pandemia, tendo em vista tratar-se de procedimento que demanda recursos humanos treinados para execução, além de consumir tempo de assistência e equipamentos de proteção individual (em alguns cenários, limitados ou escassos).
Foi publicado em 17 de fevereiro na Critical Care Medicine, o estudo intitulado Prone Positioning and Survival in Mechanically Ventilated Patients With Coronavirus Disease 2019-Related Respiratory Failure. O estudo envolveu 2.338 pacientes de 68 UTIs americanas e foi derivado de dados coletados a partir da coorte do estudo STOP-Covid (Study of the Treatment and Outcomes in Critically Ill Patients with Covid-19). Tratou-se de estudo do tipo “target trial”, no qual a partir de dados retrospectivos, um ensaio clínico randomizado é simulado.
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O estudo incluiu pacientes adultos com Covid-19 confirmada, na ventilação mecânica, com hipoxemia moderada a severa (PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg), diagnosticados nos dois primeiros dias de admissão à UTI. Foram comparados os pacientes que receberam a estratégia de posição prona nos dois primeiros dias de UTI em relação aos pacientes que não foram pronados. Um total de 702 pacientes (30%) foram pronados dentro dos primeiros dois dias de admissão à UTI. Resguardado o balanceamento das características de base de ambos os grupos, a razão de risco da mortalidade foi de 0,84 (IC 95% 0,73 – 0,97), com efeito protetor para a posição prona. Assim, concluiu-se que a mortalidade foi menor nos pacientes que iniciaram a estratégia de posição prona de forma precoce (nos primeiros 2 dias de admissão à UTI) quando comparado à pacientes que não receberam a mesma estratégia nesse período.
Mensagens Práticas
- A posição prona deve ser empregada nos pacientes na ventilação mecânica com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) moderada a grave (PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg) e de forma precoce (benefício maior nas primeiras 36 horas a partir da indicação);
- Não esqueça de promover adequada sedação (Ex: escala de sedação RASS: -5) e bloqueio neuromuscular efetivo!
- Além disso, estabelecer a estratégia da ventilação protetora é fundamental (Volume corrente de 4 a 6 ml/kg de peso predito; Pressão de Platô < 30 cmH20; Driving Pressure < 15 cmH20)
- Dados observacionais em modelo que simulou um target trial mostrou que a posição prona precoce está associada a maior sobrevida na Covid-19 grave.
Vamos resumir com os 4 P’s da posição prona:
P: Precoce (benefício nas primeiras 36 horas)
P: PaO2/FiO2 ≤ 150 mmHg
P: Profunda (Sedação e Bloqueio Neuromuscular — paciente deve estar devidamente sedado e bloqueado)
P: Protetora (Ventilação)
Referências bibliográficas:
- Mathews KS, Soh H, Shaefi S, et al. Prone Positioning and Survival in Mechanically Ventilated Patients With Coronavirus Disease 2019-Related Respiratory Failure [published online ahead of print, 2021 Feb 17]. Crit Care Med. 2021;10.1097/CCM.0000000000004938. doi:1097/CCM.0000000000004938
- Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-2168. doi:1056/NEJMoa1214103
15 maio. 2023 
3 min. 
