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paciente internado

Posso descartar embolia pulmonar sem pedir o D-dímero?

Tempo de leitura: 2 minutos.

Tradicionalmente, a conduta no paciente com suspeita de tromboembolismo pulmonar (TEP) que chega no pronto-socorro, antes de solicitar exames específicos, é aplicar alguns dos clássicos scores (Wells ou Genebra) para verificar a possibilidade de TEP. Podemos escolher qualquer um dos scores. A ideia deles é somar diferentes características clínicas para guiar as condutas.

Ao aplicar algum dos scores, se o paciente é de ‘’baixa’’ ou ‘’intermediária’’ probabilidade de TEP (na versão não simplificada), a conduta clássica era solicitar D-dímero. Entretanto, hoje se o paciente for de ‘’baixa’’ probabilidade, já não é mais necessário solicitar D-dímero para excluir TEP no PS, o que representa um grande avanço, principalmente para aqueles prontos-socorros que não dispõem desse exame de laboratório (quando muitas vezes era preciso encaminhar os pacientes para hospitais de referência para realizar o exame).

Atualmente temos uma via muito mais rápida para excluir TEP no paciente com ‘’baixa’’ probabilidade.

LEIA MAIS: Abordagem ao paciente com TEP grave – o que há de novo

Posso descartar embolia sem ter que pedir o D-dímero?

SIM! Se o paciente for de baixa probabilidade, utilizando o “PERC”.

Se temos um paciente com um quadro clínico suspeito de TEP, devemos inicialmente aplicar o Wells ou o Genebra, e se o paciente for de baixa probabilidade, o PERC é uma ferramenta excelente para excluir TEP, já validado em revisão sistemática.

O PERC tem algumas perguntas. Se todas as respostas forem “não”, o TEP está excluído e devemos pensar com tranquilidade em outro diagnóstico, sem perder mais tempo colhendo exames. Porém, se uma das perguntas for “sim”, aí devemos colher D-dímero e continuar com o fluxograma habitual.

Nos pacientes de intermediária probabilidade não podemos aplicar o PERC; neles o D-dímero continua como exame inicial de escolha. Lembrando que nos pacientes com alta probabilidade não perdemos tempo solicitando D-dímero, já que eles têm indicação de angiotomografia independente do resultado do D-dímero.

Pulmonary Embolism Rule Out Criteria (PERC)

  1. O paciente tem 50 anos ou mais?
  2. Pulso igual ou maior a 100bpm?
  3. Oximetria menor a 95%?
  4. História de hemoptise?
  5. Em uso de anticoncepcional hormonal?
  6. História de TVP ou EP?
  7. Cirurgia ou trauma grave ou internação nas ultimas 4 semanas?
  8. Edema de MMII assimétrico?

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Autor:

Rodrigo Nicolas Veller

Médico Plantonista do Pronto-Socorro – Rio Grande do Sul ⦁ Membro efetivo da ABRAMEDE (Associação Brasileira de Medicina de Emergência) e da ABEM (Associação Brasileira de Educação Médica) ⦁ Palestrante de diversos Congressos Internacionais de Medicina de Emergência (Argentina, Paraguai, Peru, Bolívia e outros) ⦁ Videoaulas e Atividades Didáticas Online de alta relevância na América Latina (YouTube – Dr. Veller) ⦁ Graduação em Medicina na Argentina (Instituto Universitário de Ciências da Saúde) – Diploma revalidado na Universidade Federal do Rio Grande do Sul/UFRGS ⦁ Ex-Professor de Semiologia Médica, Fisiopatologia Humana e Anatomia Patológica na Argentina (Instituto Universitário de Ciências da Saúde) ⦁ Residente de 2º ano de Clínica Médica da Universidade Federal de Santa Maria – RS ⦁ Membro da equipe de Coordenação de Protocolos Médicos do Pronto-Socorro do Hospital Universitário da UFSM – RS ⦁ Especialização em Medicina de Família e Comunidade pela Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre

Referências:

  • Diagnostic accuracy of pulmonary embolism rule-out criteria: a systematic review and meta-analysis. Ann Emerg Med. 2012 Jun;59(6):517-20.e1-4. doi: 10.1016/j.annemergmed.2011.10.022. Epub 2011 Dec 15.
  • Pulmonary embolism rule-out criteria (PERC) in pulmonary embolism–revisited: a systematic review and meta-analysis. Emerg Med J. 2013 Sep;30(9):701-6. doi: 10.1136/emermed-2012-201730. Epub 2012 Oct 4.
  • Rosen’s Emergency Medicine, Concepts and Clinical Practice, 9thedition.
  • UpToDate.

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