Pré-eclâmpsia: uma revisão sobre diagnóstico, prognóstico e prevenção

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A pré-eclâmpsia é uma doença multissistêmica causada por graus variados de má perfusão placentária, com distribuição de substâncias capazes de causar graus variáveis de lesão endotelial vascular materna, gatilho para a hipertensão e lesões nos vários órgãos. A condição complica 3-5% de todas as gestações. Tem sido a causa de 42.000 mortes maternas anualmente na Europa. Para cada morte, 50-100 mulheres apresentam alguma morbidade relacionada.

Diante desse cenário tem-se tornado objeto de pesquisa alternativas para prevenção, diagnóstico imediato e estratificação de cuidados, apesar de nenhum tratamento se mostrar eficaz totalmente, a não ser a resolução da gravidez.

médico cuidando de paciente grávida com risco de pré-eclâmpsia

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Pré-eclâmpsia

Um seminário publicado no Lancet trouxe uma revisão ampla sobre o que sabemos até aqui sobre prevenção, diagnóstico, ferramentas de prognóstico e plano do momento ótimo para o parto.

O estudo selecionou da Pubmed e Cochrane Library (de 01/01/2000 a 30/04/2020), visitaram também guidelines das sociedades internacionais e colegas especialistas, sendo a restrição que os estudos deveriam estar em inglês. O foco principal nas publicações dos últimos cinco anos, mas trazendo as mais antigas desde que tenham referências importantes.

Diagnóstico

Os guidelines internacionais concordam em definir pré-eclâmpsia como o surgimento de elevação dos níveis de pressão arterial sistólica sustentada de 140 mmHg ou diastólicas de 90 mmHg, ou ambas acima desses valores em conjunto com proteinúria ou lesões de órgãos alvo (cérebro, fígado, rins, sistema hematopoiético, pulmões e placenta), a partir de 20 semanas gestação.

A verificação requer técnica adequada com a paciente sentada, manguito tamanho adequado com o membro superior ao nível do coração. Aparelhos automatizados validados podem ser utilizados. A proteinúria de 24 horas é padrão ouro desejado , mas a relação proteína/creatinina maior que 30 mg/mol ou albumina/creatinina acima de 8 mg/mol têm sido incorporadas à maioria dos protocolos por ser confiável e o resultado mais rápido. A proteinúria de 24 horas é necessária para avaliação de nefropatia investigada após o parto.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO DE HIPERTENSÃO NA GRAVIDEZ

CRITÉRIO

VALOR

OBSERVAÇÃO

PRESSÃO ARTERIAL Sistólica maior que 140 mmHg    E/OU

Diastólica maior que 90 mmHg

Hipertensão exclusiva após 20 semanas OU associada a um ou mais dos próximos critérios;
PROTEINÚRIA 2+ em amostra isolada;

Só investigar nefropatia puerperal;

Utilizar relação proteína/creatinina ≥ 30 mg/mmol.
OUTRAS LESÕES DE ÓRGÃOS-ALVO MATERNOS
  • I.R.A. (creatinina ≥ 1,0 mg/dl)
  • disfunção hepática (enzimas acima de 40 UI/L)
  • Neurológico: eclâmpsia, alt. estado mental, amaurose, AVC, cefaléia severa, escotomas persistentes)
  • Hematologia: plaquetas ≤ 150.000/µL / CIVD
DISFUNÇÕES ÚTERO PLACENTÁRIAS
  • RCIU
  • Alterações doppler umbilical
  • Natimorto 

Fatores de risco

Os maiores fatores de risco ainda são o antecedente de pré-eclâmpsia (aumenta 8 vezes o risco) e hipertensão crônica (eleva em 5 vezes). Alguns fatores reversíveis como controle de peso, evitar gemelaridade nas tecnologias reprodução assistida, repensar o risco da gravidez em idade materna mais avançada (após os 35 anos idade – por suas complicações), prévio controle de doenças clínicas (como lúpus e hipertensão crônica) apresentam benefícios se estiverem estáveis previamente à gravidez.

Leia também: Síndrome pré-eclâmpsia-like induzida por Covid-19

Patogênese

Na gestação normal a remodelação vascular uterina leva a condições de otimização para oferta de oxigênio e nutrição fetais. Com a migração do trofoblasto até o miométrio profundo, existe remoção da camada de músculo liso das arteríolas espiraladas, impedindo a constrição arteriolar transformando dando ao leito vascular grande capacidade e baixa resistência.

Na placentação anormal veem-se a produção de grandes quantidades de fatores antiangiogênicos que causam inflamação vascular, disfunção endotelial e lesão na microvasculatura materna, apresentando-se no parto como uma placenta pequena, com áreas de infarto e vilosidades anormais. Nessa segunda onda de migração placentária anormal encontramos grandes quantidades de fatores antiangiogênicos, como citocinas pró-inflamatórias, exossomas e vesículas extracelulares e endogina solúvel.

Ferramentas diagnósticas e preditivas

A grande descoberta seria se pudéssemos, logo no começo do pré-natal, selecionar as gestantes de maior risco para fornecer cuidado diferenciado para prevenir a doença. Esse estudo da Lancet (2021) levantou 2019 artigos de revisão com 90 preditores e 52 de algoritmos para predição para DHEG. Raras são as validações externas desses modelos predição.

Usando a performance de apenas fatores de risco ou biomarcadores isolados os resultados foram modestos. Com o uso de biomarcadores (PLGF e proteína plasmática A associada à gravidez) e avaliação de doppler artéria uterina na 13ª semana um dos estudos conseguiu alcançar uma taxa de detecção de 42,5% (IC de 95% – 38 a 46%) contra apenas 30% usando antecedentes clínicos apenas. Dois algoritmos da US Preventive Services Task Force pré-eclâmpsia com validação externa tiveram problemas com pequeno número de casos e ajuste estatístico.

Vários biomarcadores têm sido estudados, mas poucos sobreviveram aos cortes de avaliação. O achado de baixos valores de PLGF com altas concentrações de sFlt-1 prediz em algumas semanas o diagnóstico de pré-eclâmpsia sendo seu uso adjunto um potencial preditor. Um dos estudos, por exemplo testando PLGF com limiar de 100 pg/ml obteve sensibilidade de 96% e valor preditivo negativo de 98% para diagnóstico de pré-eclâmpsia dentro de 14 dias (superando variáveis clínicas como pressão arterial e ácido úrico). Similarmente , testando a razão entre sFlt-1 e PLGF com valores ≤ 38 obteve-se sensibilidade de 80,0% e valor preditivo negativo de 99,3% na detecção de pré-eclâmpsia dentro de 7 dias.

Prevenção com aspirina

O uso de aspirina é o único tratamento preventivo para pré-eclâmpsia com evidência forte suficiente até agora. Uma revisão Cochrane 2019 concluiu que existem evidências de alta qualidade que baixas doses de aspirina diárias desde o fim do primeiro trimestre até 36 semanas reduzem o risco de desenvolvimento de pré-eclâmpsia em torno de 18% ( RR de 0,82; IC 95% 0,77 – 0,82).

O mecanismo ainda é incerto, mas sugere-se efeito protetor diminuindo reatividade plaquetária, diminuindo concentrações de tromboxano e aumentando concentrações de prostaciclina. Não existe consenso final da dose, a maioria dos guidelines sugere 75 a 100 mg diários tomados a noite (FIGO, 2019). O trial ASPIRINE (Lancet,2020) randomizou 11.976 com 81 mg de aspirina encontrando proteção contra parto prematuro (RR 0,89; IC 95% 0,81 – 0,98) e desfecho secundário (específico na população estudada de primigestas) redução nas síndromes hipertensivas com partos prematuros antes de 34 semanas (RR 0,38; IC 95% 0,17 – 0,85), com redução da mortalidade perinatal.

Cálcio

O uso de cálcio oral pode prevenir pré-eclâmpsia, especialmente quando a ingestão é baixa. Uma meta-análise concluiu que o uso de 1,0 g de cálcio ao dia reduz as taxas de pré-eclâmpsia (RR 0,45; IC 95% 0,31 – 1,2). Essa evidência é evidente nas pacientes onde a dieta é pobre, já naquelas onde a dieta supre adequadamente não se mostrou tão efetiva (RR 0,62; IC 0,31 – 0,65).

A suplementação de cálcio ainda pode reduzir o risco do resultado de morte materna composta e parto prematuro (RR 0,80 e 0,76; IC 0,66-0,98 e 0,60-0,92 respectivamente), apesar dos autores sugerirem viés de publicação e estudos pequenos ainda. A sugestão que fica é oferecer cálcio para pacientes moradoras de áreas com baixa ingesta, até que novos estudos mais abrangentes estejam disponíveis.

Outras formas de prevenção

Uma meta-análise do estudo utilizou heparina de baixo peso molecular observando redução de 6,2% em seus casos. Entretanto, os autores não encontraram confirmação em outros estudos multicêntricos que confirmaram esse achado.

Alguns outros agentes precisam de mais estudos. Metformina por exemplo tem ação biológica que poderia reduzir o risco de pré-eclâmpsia, mas meta-análises e trials produziram resultados conflitantes. Arginina diminui recorrência em dois trials , a pravastatina mostrou-se promissora em pequenos trials e alguns grandes ainda estão em andamento ou planejados para execução.

Vitaminas C e E não preveniram pré-eclâmpsia. Embora alguns estudos de coorte tenham mostrado associação entre níveis diminuídos de vitamina D e aumento do risco de pré-eclâmpsia, revisões sistemáticas e trials clínicos não confirmaram o benefício de suplementação de vitamina D na prevenção de pré-eclâmpsia.

Veja mais: Avaliação cardíaca materna nas semanas 35 a 37 melhora a previsão de pré-eclâmpsia?

Manejo da mulher com pré-eclâmpsia

Uma vez diagnosticada com pré-eclâmpsia, a mulher terá uma doença progressiva com deterioração de função de alguns órgãos, que só se resolverá com o parto. nenhuma droga mostrou-se eficaz em parar essa progressão. Assim, quando precocemente diagnosticada os cuidados são somente para levar a gestação até um momento de menor morbidade fetal pela prematuridade.

Momento do parto:

  1. Gestação menor que 34 semanas: uma revisão da Cochrane de quatro trials sugere que a conduta expectante associou-se com diminuição da morbidade para o feto.
  2. Gestação entre 34 e 37 semanas: o momento do parto deve ser avaliado em relação ao risco materno fetal e a decisão deve ser compartilhada com a mulher.
  3. Gestações acima de 37 semanas: sugere-se realização do parto uma vez que a morbidade materna aumenta muito com pouca ou nenhuma melhora no prognóstico fetal.

Monitorização materna:

  1. Laboratório: avaliação 2x por semana (trombocitopenia, hemólise, coagulopatia ou piora da função renal ou hepática devem ser consideradas para abreviar o parto).
  2. Corticoides: administração de betametasona (12 mg IM a cada 24 horas total de 24 mg) ou dexametasona devem ser administrados até 34 semanas.
  3. Anti-hipertensivos: controle ideal até 135/85 mmHg, com uso de labetalol, nifedipina ou metildopa. Não existem até agora estudos em larga escala que demonstrem qual droga é mais eficiente, mas uma meta-análise mais atual de Cochrane concluiu que β bloqueadores (tipicamente labetalol) e bloqueadores de canal de cálcio (usualmente nifedipina) são mais efetivos que outras alternativas para prevenir hipertensão severas.
  4. Crises hipertensivas sustentadas ( PA ≥160/110 mmhg): agentes endovenosos como labetalol ou hidralazina podem ser usados com controle rigoroso de frequência cardíaca fetal. Agentes orais como nifedipina (10 mg) ou labetalol (100 mg) foram efetivos em 80% das vezes segundo trial na Índia em 2019. hipertensão refratária pode ser indicação de parto.
  5. Sulfato de magnésio: reduz o risco de convulsões eclâmpticas em 58%. Administrar preferencialmente por via EV (via IM maior chance de contusões e abscessos).

Conclusões e futuro

A atualização de 2019 da OMS sobre mortalidade materna evidenciou a grande contribuição da pré-eclâmpsia e eclâmpsia para o número de mortes maternas no mundo.

Ainda existe um longo caminho para diminuir a morbidade e mortalidade causadas por essa doença:

  • Pesquisas para alocação de recursos escassos para salvar um número maior de vidas;
  • Melhor acesso ao pré-natal;
  • Identificação e diagnóstico precoce para adequado manejo evitando evolução perigosamente grave;
  • Acesso a medicações para tratar hipertensão;
  • Facilidade acesso ao sulfato de magnésio para prevenir eclâmpsia;
  • Provisão aos serviços obstetrícia para facilitar momento do parto;
  • Promover ingesta de cálcio na dieta;
  • Acesso a aspirina para aquelas com risco de pré-eclâmpsia para reduzir prevalência da doença.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Chappell LC, Cluver CA, Kingdom J, Tong S. Pre-eclampsia. Lancet. 2021 Jul 24;398(10297):341-354. doi: 10.1016/S0140-6736(20)32335-7. Epub 2021 May 27. PMID: 34051884.
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