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Pré-tratamento com dexametasona e risco de obstrução das vias aéreas em crianças pós-extubação

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Uma pesquisa realizada na Índia cujo objetivo foi comparar o pré-tratamento de 24 horas com dexametasona em dose baixa (DDB) (0,25 mg/kg/dose) versus dexametasona em dose alta (DDA) (0,5 mg/kg/dose) na redução do risco de obstrução das vias aéreas pós-extubação (OVAPE) não conseguiu demonstrar a não inferioridade do regime DDB em comparação ao regime de DDA entre pacientes não selecionados no ambiente clínico estudado. O estudo Twentyfourhour pretreatment with low dose (0.25 mg/kg/dose) versus high dose (0.5 mg/kg/dose) dexamethasone in reducing the risk of postextubation airway obstruction in children: A randomized openlabel noninferiority trial, de Parajuli e colaboradores, foi publicado no jornal Pediatric Pneumology

A OVAPE é comum em unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIP) e pode exigir reintubação, o que aumenta a morbidade, mortalidade e os custos do atendimento. Sua incidência é maior em países de baixa e média renda, onde as crianças geralmente são intubadas em salas de emergência em situações não controladas, têm múltiplas manipulações das vias aéreas e, muitas vezes, têm outros fatores de risco no momento da extubação (hipoalbuminemia, por exemplo).

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O pré-tratamento multidose com esteroides sistêmicos parece reduzir o risco de OVAPE em crianças e adultos em risco. A dosagem sugerida de dexametasona para crianças como preparo para extubação varia, na literatura, de 0,15 mg/kg/dose a 0,50 mg/kg/dose, num período de 6h a 24h. Por outro lado, existem muitos centros que não usam dexametasona. Em adultos, um estudo realizado em Taiwan mostrou, recentemente, que o pré-tratamento com DDB (5 mg/dose, a cada 6h, em um total de quatro doses) mostrou-se igualmente eficaz à DDA (10 mg/dose, a cada 6h, em um total de quatro doses) na redução do risco de OVAPE

Pré-tratamento com dexametasona e risco de obstrução das vias aéreas em crianças pós-extubação

O estudo sobre o uso da dexametasona

Parajuli e equipe conduziram um ensaio de não inferioridade estratificado (para idade e duração da intubação), aberto e randomizado, em uma UTIP de quinze leitos. Nesta instituição o padrão é usar pré-tratamento com dexametasona antes da extubação para todos os pacientes intubados por um período superior a 48 horas. Os pesquisadores ressaltam que isso ocorre devido a fatores entre sua população de pacientes que aumentam o risco de OVAPE. Neste hospital, há uma grande proporção de pacientes intubados em um ambiente não controlado fora de uma UTIP, períodos prolongados intubados fora da UTIP ou recebendo ventilação manual e uma grande porcentagem de pacientes com desnutrição e hipoalbuminemia no momento da extubação1.

Foram incluídas crianças com 3 meses a 12 anos de idade intubadas por um período igual ou superior a 48h e planejados para a primeira extubação. Pacientes com comorbidades em vias aéreas superiores, doenças respiratórias crônicas, terapia crônica com antiinflamatório não esteroidal, uso de corticoide ou imunoglobulina intravenosa nos 7 dias anteriores, presença de sangramento gastrointestinal, hipertensão e hiperglicemia foram excluídos. Os pacientes foram intubados por via orotraqueal no pronto-socorro, enfermarias pediátricas ou UTIP pelo pediatra de plantão, residente júnior, residente sênior ou fellow em terapia intensiva pediátrica1.

As intervenções realizadas foram: DDB (n = 144) ou DDA (n = 143), a cada 6 horas, em um total de seis doses. A extubação foi planejada imediatamente após a quinta dose. A margem de não inferioridade foi mantida em 12% da linha de base. A OVAPE foi definida como um Westley’s Croup Score (WCS) igual ou superior a 4 e/ou necessidade de reintubação devido a OVAPE (WCS> 7)1

Os resultados descritos foram:

  • Duzentos e trinta e oito pacientes estavam disponíveis para análise por protocolo;
  • As características da linha de base nos dois braços de tratamento eram comparáveis;
  • Mais de um terço dos pacientes (36%) tinha desnutrição crônica, enquanto 41% tinham desnutrição aguda;
  • As características da linha de base da coorte inscrita (n = 287) foram semelhantes às avaliáveis ​​(n = 238);
  • Entre os pacientes avaliáveis ​​(n = 238), a duração mediana da intubação e/ou ventilação manual em áreas pré-UTIP foi de 12h;
  • Sessenta e quatro pacientes  (27%) passaram mais de 24 horas no pronto-socorro ou enfermarias pediátricas antes que pudessem garantir a admissão na UTIP;
  • Quarenta e duas crianças  (18%) tiveram múltiplas manipulações das vias aéreas antes de sua primeira extubação eletiva; 
  • Dez pacientes foram reintubados mais de uma vez;
  • Como a equipe de tratamento teve a liberdade de programar a extubação com base na situação clínica prevalente, os pacientes receberam, em média, quatro doses de dexametasona antes da extubação, em vez de cinco planejadas; 36 pacientes (15%) receberam três doses ou menos; 
  • Os níveis de albumina sérica não estavam disponíveis em 22 pacientes na extubação. Hipoalbuminemia e edema clinicamente manifesto estiveram presentes em 75% (162/216) e 26% dos pacientes, respectivamente;
  • Setenta e oito pacientes (33%) desenvolveram OVAPE. Estes incluíram 41/121 pacientes com DDB (razão de risco [RR], 0,34) e 37/117 pacientes com DDA (RR, 0,32). A diferença de risco entre os grupos DDB e DDA não foi significativa (0,02; Intervalo de confiança de 90% [IC90%], -0,07 a 0,12), portanto, a não inferioridade do regime de DDB não foi demonstrada;
  • Dezenove pacientes (19/238, 8%) necessitaram de reintubação com incidência semelhante em dois grupos (DDA, 9/117 [7,8%] versus DDB, 10/121 (8%); p = 0,87);
  • Entre os pacientes com OVAPE (WCS ≥ 4) que não necessitaram de reintubação (n = 59; DDA, 28 versus DDB, 31), a WCS média foi semelhante em diferentes pontos de observação pósextubação.

O tamanho da amostra foi uma grande limitação do estudo e que justifica o fato de os autores não poderem demonstrar a não inferioridade de DDB versus DDA. Um estudo prévio realizado na mesma instituição já havia demonstrado uma redução na incidência (82% versus 65%) e na gravidade da OVAPE com pré-tratamento de 24 horas com múltiplas doses de dexametasona (0,5 mg/kg/dose, dose máxima 8 mg/dose, a cada 6 horas, totalizando seis doses) em comparação ao pré-tratamento de 6 horas em um ambiente clínico com alta incidência de OVAPE. No entanto, por mais que a dexametasona nesta dose tenha se mostrado segura em pequenos estudos, existe um risco potencial para hipertensão, sangramento gastrointestinal superior, hiperglicemia, glicosúria, sepse e alterações comportamentais.

Resultados

Nesse estudo, portanto, não foi possível demonstrar a não inferioridade do regime de pré-tratamento de 24 h com DDB em comparação com o regime de DDA na redução do risco de OVAPE e reintubação entre pacientes não selecionados no ambiente clínico estudado. Contudo, o estudo não teve um número adequado de pacientes para que esse objetivo pudesse ser alcançado. Os pesquisadores apontam que a intubação por um período maior que sete dias é um fator de risco independente para OVAPE, onde a DDA parece ter um desempenho melhor. Dessa forma, a DDA pode continuar até que mais evidências estejam disponíveis

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Apesar das limitações, essa pesquisa nos alerta para uma necessidade importante de investigação contínua para melhor informar o desenvolvimento de protocolos de extubação baseados em evidências, assim como mitigação adicional de fatores predisponentes subjacentes

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A Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) reforça que os corticoides são administrados de rotina antes da extubação, para diminuir a incidência de estridor após, porém não reduzem a taxa de reintubação de cerca de 10% (grau de evidência A)3. Em minha prática clínica, utilizo a dexametasona 0,15 mg/kg/dose a cada 6 horas, com início no mínimo 24 horas antes da extubação.

Autora:

Referências bibliográficas:

  • PARAJULI, B. et al. Twenty-four-hour pretreatment with low dose (0.25 mg/kg/dose) versus high dose (0.5 mg/kg/dose) dexamethasone in reducing the risk of postextubation airway obstruction in children: A randomized open-label noninferiority trial. Pediatr Pulmonol, 10.1002/ppul.25388, 2021 
  • VERDONE, K.; WATSON, C. M. Postextubation airway obstruction in children: Are steroids the key to prevention? Pediatr Pulmonol, 10.1002/ppul.25460, 2021
  • ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA. “Retirada (Desmame) da Ventilação Mecânica”. 2015. Disponível em: https://www.sbp.com.br/fileadmin/user_upload/2015/02/Retirada_da_VM.pdf  Acesso em: 22/05/202

 

 

 

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