Uma grande preocupação dos obstetras é o risco de ruptura uterina na paciente com cesárea anterior. Este risco de ruptura é de difícil predição e atualmente não há marcador ultrassonográfico para predizer tal complicação, tornando desafiador o aconselhamento pré-natal. Lembrando que isto pode ocorrer pela implantação anormal do saco gestacional na área da cicatriz da cesárea anterior, potencialmente levando a complicações com risco de vida, incluindo a ruptura uterina e, também, o desenvolvimento de distúrbios do espectro da placenta acreta (EPA).

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Análise recente

Em abril de 2022, foi publicado um artigo no American Journal of Obstetrics and Gynecology com o objetivo de verificar se a avaliação ultrassonográfica precoce pode predizer o risco de ruptura uterina e do desenvolvimento do EPA em mulheres com implantação do saco gestacional na cicatriz da cesárea anterior. Este artigo é um estudo de coorte de mulheres com cesárea anterior e que iniciaram o pré-natal com 6-8 semanas de gestação.

A análise incluiu 119 mulheres com implantação do saco gestacional na cicatriz da cesárea anterior. Ocorreu ruptura uterina em 7,6% das mulheres, enquanto 92,4% evoluíram para o terceiro trimestre e todas apresentaram EPA. Não houve diferença significativa na idade materna (p=0,744), paridade (paridade=0,842) e número de partos cesáreos anteriores (p=0,633) entre as gestações complicadas comparadas às não complicadas. Todos os casos complicados por ruptura uterina apresentaram sinal COS1 (inserção do saco gestacional após a cicatriz uterina, “no nicho”) em comparação com 13% e 14% de COS2 (inserção do saco gestacional na cicatriz uterina), respectivamente (p < 0,001 para ambos). Na análise de regressão logística multivariada, apenas COS1 (OR: 83,64, IC 95% 6,8-1033,62, p < 0,001) e inserção “no nicho” (OR: 28,22, IC 95% 4,6-172,7, p < 0,001) foram significativamente associados ao risco de ruptura uterina.

Às mulheres com gestação ectópica na cicatriz uterina é oferecida a opção de interrupção da gravidez em vista da associação do risco de morte materna por ruptura uterina, e consequentemente hemorragia. A possível associação entre gravidez na cicatriz uterina e EPA coloca o dilema de saber se o término da gravidez deve ser a única opção terapêutica oferecida às mulheres no primeiro trimestre com essa patologia.

Os autores deste artigo discutido hoje, mostram que a ultrassonografia pré-natal pode estratificar o risco a curto prazo de mulheres com gravidez na cicatriz uterina, que tanto “COS1” quanto “no nicho” podem prever com segurança o risco de ruptura uterina em mulheres com gestação na cicatriz uterina.

Mensagem final

Os autores comentam que essas descobertas não são surpreendentes, afinal o COS1 ou implantação “no nicho” referem-se ao fenótipo anatômico em que o saco gestacional ectópico localiza-se em grande parte na cicatriz e é comumente associada a um fino miométrio residual. Por outro lado, na implantação “COS2” ou “na cicatriz”, ocorre o implante do saco gestacional em uma cicatriz bem cicatrizada e com espessura miometrial residual suficiente para evitar uma invasão total do tecido trofoblástico.

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Apesar disso, mulheres com COS2 ainda têm um risco residual relativamente alto de ruptura uterina (13/14%), destacando assim a necessidade de um acompanhamento pré-natal de alto risco para detectar precocemente sinais clínicos de ruptura uterina. Os resultados obtidos pelos autores destacam o papel da ultrassonografia pré-natal na estratificação do risco de complicações de curto prazo em mulheres com gestação ectópica na cicatriz uterina, mas requerem confirmação em grandes estudos prospectivos.

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