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Pressão venosa central (PVC): como ela pode ajudar durante a ressuscitação volêmica?

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A pressão venosa central (PVC) é a variável mais frequentemente utilizada durante a ressuscitação volêmica. No entanto, a pergunta sempre levantada na prática é: ela é validada para tal fim? Ainda devemos utilizá-la? Em um artigo publicado pelos professores Jean-Louis Vincent e Daniel De Backer, podemos encontrar perguntas e respostas para ajudar na utilização dessa variável. Os autores colocam que, apesar de algumas desvantagens da PVC, é melhor entender, de forma clara, as potenciais vantagens e desvantagens do método com o objetivo de melhorar sua utilização.

Pressão Venosa Central (PVC): como ela pode ajudar durante a ressuscitação volêmica

Os fatores que influenciam a PVC são tão numerosos que a fazem não ter significado?

A pressão venosa central é influenciada por vários fatores (ventilação mecânica, pressão abdominal, erros na mensuração…). Isso também é verdade para outras variáveis como pressão arterial, frequência cardíaca e débito cardíaco. Nem por isso deixamos de utilizá-las. Dessa forma, é afetada pela pressão abdominal, pericárdica e torácica. 

A pressão venosa central indica a pré-carga do ventrículo direito e, em menor grau, a pré-carga do ventrículo esquerdo. Reflete ainda limitação ao retorno venoso e informa sobre a função ventricular direita. De forma específica, o risco de edema periférico, ascite, disfunção renal e hepática está associado ao valor absoluto da PVC. 

Um dado valor de PVC pode determinar se um paciente é responsivo a fluidos?

É muito difícil predizer a resposta a fluidos baseada apenas em um valor isolado de PVC. Na verdade, o valor preditivo da PVC para tal fim é baixo, quando comparado com métodos dinâmicos de fluidoresponsividade (passive leg raising, variação da pressão de pulso e variação do volume sistólico…). No entanto, é menos arriscado administrar fluidos em um paciente não responsivo à fluidos com uma PVC baixa do que a um paciente com PVC alta, tendo em vista que o risco de formação de edema é menor.

A presença de um valor “extremo” de pressão venosa central pode auxiliar mais no processo de ressuscitação volêmica que valores intermediários. Uma resposta positiva à fluidos foi observada quando valores de PVC foram menores que 6 mmHg mas pouco provável quando os valores foram acima de 15 mmHg. Essa evidência sugere que é importante reavaliar a estratégia de ressuscitação volêmica quando a PVC estiver marcadamente elevada. 

Mudanças na pressão venosa central durante a ressuscitação volêmica devem ser usadas como um indicador de resposta à fluidos?

O aumento da PVC não reflete mudanças no débito cardíaco. De acordo com Guyton, o retorno venoso é inversamente proporcional à diferença entre a pressão sistêmica média e a PVC, sugerindo que quanto maior a PVC, menor o débito cardíaco. 

Mudanças na PVC durante um desafio de fluidos devem ser analisadas em conjunto com alterações no débito cardíaco. Um grande aumento na PVC com mínima alteração no débito cardíaco indica pouca tolerância à fluidos, enquanto pequena alteração na PVC em conjunto com aumento do débito cardíaco indica resposta à fluidos. Considerar apenas alterações na PVC sem levar em conta alterações no débito cardíaco pode levar a interpretações inadequadas. 

Sem mensuração do débito cardíaco, a única conclusão que pode ser feita a partir do aumento na PVC é que a pré-carga foi efetivamente aumentada durante a administração de fluidos, mas a resposta aos fluidos em si é desconhecida. 

A PVC pode ser utilizada como uma variável de segurança?

Uma outra forma de olhar para a PVC durante o desafio de fluidos é considerá-la uma variável de segurança. A PVC é uma excelente variável para estimar o risco associado à congestão orgânica extratorácica. 

A literatura aponta que a incidência de injúria renal aguda é maior nos pacientes com sepse ou insuficiência cardíaca congestiva que tenham valores elevados de PVC. Esses dados não demonstram uma relação de causa e efeito, porém evidenciam uma forte associação da PVC elevada com injúria renal aguda. 

Vale a pena ressaltar que a PVC pode falhar ao refletir o risco de desenvolvimento de edema pulmonar, uma vez que tal condição depende da pressão de capilar pulmonar. Nesses casos, a pressão de oclusão da artéria pulmonar é mais indicada como parâmetro de segurança para risco de congestão pulmonar. 

Existe um valor de segurança para a PVC?

Questão difícil. Nenhum valor de corte validado pode ser identificado na literatura, até o momento. Valores da PVC entre 8 e 12 mmHg se tornaram quase que um padrão após o estudo realizado por Rivers et al, que os determinou a princípio. 

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Estes valores representam um alvo razoável uma vez que a maioria dos pacientes responderam à fluidos quando a PVC foi menor que 8 mmHg e poucos responderam quando a mesma esteve acima de 12 mmHg. No entanto, ressalta-se novamente que usar esses valores como guia para ressuscitação volêmica está longe do perfeito, mas podem ser aplicados quando preditores mais acurados de fluidoresponsividade não podem ser utilizados. 

Mensagens Práticas

  • Durante sua mensuração são vantagens: o fato de ser fácil de mensurar, barata e utilizar mínimo aparato tecnológico a torna amplamente utilizada. Desvantagens como erros na mensuração, influência da ventilação mecânica e pressão abdominal exigem cautela na sua utilização.
  • O risco de edema periférico, ascite, disfunção renal e hepática está associado ao valor absoluto da PVC;
  • Uma outra forma de olhar para a PVC durante o desafio de fluidos é considerá-la uma variável de segurança;
  • A presença de um valor “extremo” de PVC pode auxiliar mais no processo de ressuscitação volêmica que valores intermediários (PVC < 6 – 8 mmHg e PVC > 12 – 15 mmHg).
  • Mudanças na PVC durante um desafio de fluidos devem ser analisadas em conjunto com alterações no débito cardíaco.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • De Backer D, Vincent JL. Should we measure the central venous pressure to guide fluid management? Ten answers to 10 questions. Crit Care. 2018;22(1):43. Published 2018 Feb 23. doi:10.1186/s13054-018-1959-3

 

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