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Prevenção de polifarmácia no idoso: atualização dos critérios de Beers

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Algumas vezes, pode parecer que o acumular dos anos implica necessariamente em acumular morbidades. Além disso, acumular morbidades implica em deixar de fazer compras no shopping para passar a fazer compras na farmácia.

Contudo, envelhecer não é sinônimo de adoecer e multimorbidades não deve também ser sinônimo de polifarmácia. Esses conceitos norteadores são chave para o manejo de pacientes idosos com multimorbidades, numa tentativa de que o cuidado ofereça mais benefícios do que danos. Você sabe como manejar prescrições complexas e reduzir a polifarmácia? Nós aqui do portal iremos de ajudar.

Desde 2011, a Sociedade Americana de Geriatria veicula a cada três anos atualizações de recomendações do que se deve evitar nas prescrições de pacientes idosos a partir de dos critérios de Beers, existentes desde de 1991. Para determinação dos critérios alguns grupos de recomendações são geradas:

  1. Medicamentos que são potencialmente inapropriados na maioria dos idosos;
  2. Aqueles que normalmente devem ser evitados em idosos algumas comorbidades;
  3. Medicamentos para serem usados com cuidado;
  4. Interações medicamentosas;
  5. Ajuste da dose de droga com base na função renal.

Critérios de Beers

A última revisão foi realizada em 2015 e teve sua atualização publicada em 2019 após revisão criteriosa de literatura nas bases de dados PubMed e Cochrane com participal de comitê multiprofissional de especialistas. A publicações acrescidas foram contidas no período de 2015 à 2017. As principais mudanças você encontra aqui.

1. Medicações que são potencialmente inadequadas

  • Evitar antagonistas de receptores H2 em pacientes com delirium;
  • Suspensão da recomendação de evitar antagonistas de receptores h2 para idosos com demência.

2. Medicações a serem evitadas em contextos específicos

  • Inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina devem ser evitados em idosos com históricos de queda e/ou fraturas;
  • Antipsicóticos devem ser evitados em pacientes portadores de Parkinson (exceto quetiapina, clozapina e primavanserina;
  • Evitar bloqueadores de canais de cálcio não diidropiridinicos em pacientes com ICC de fração de ejeção reduzida;
  • O uso de AINES, inibidores da cox-2 e tiazolidinedionas deve ser evitado nos pacientes idosos com ICC sintomáticos e utilizados com cautela naqueles pacientes idosos com ICC assintomáticos;
  • Evitar o uso de cilostazol em pacientes portadores de ICC de qualquer tipo.

3. Medicações que demandam cautela no uso

  • Ácido acetilsalicílico não deve ser utilizado como prevenção primária em idosos acima de 70 anos (tanto para eventos cardiovasculares quanto para câncer de colo retal). Essa medida não se aplica para os casos de prevenção secundária;
  • Uso de rivaroxabana para o tratamento de tromboembolismo venoso ou fibrilação atrial em idosos com idade igual ou superior à 75 anos;
  • Uso de tramadol está associado ao tisco de hiponatremia ou síndrome de alteração de secreção de ADH;
  • Vasodilatadores foram excluídos da lista de medicações com manejo cauteloso, pois efeitos adversos se aplicam a todos os pacientes;
  • A combinação de sulfametoxazol-trimetropim (SMX/TMP) deve ser avaliada com cautela em pacientes com função renal diminuída e uso de de IECA ou BRA por risco aumentado de hipercalemia.

4. Medicações com atenção às interações medicamentosas

  • Evitar o uso de opioides em pacientes que utilizem benzodiazepínicos, gabapentina ou pregabalina por maior risco de sedação excessiva e depressão respiratória;
  • O uso de SMX/TMP deve ser avaliado com cautela em pacientes que utilizam varfarina (por aumento do risco de sangramento) e também entre os que utilizam fenitoína (por aumento do risco de toxicidade);
  • A utilização de macrolídeos (exceto azitromicina) e ciprofloxacino deve ser avaliada com cautela quando em concomitância com varfarina por aumentar o risco de sangramento;
  • A combinação de ciprofloxacino e teofilina aumenta o risco de toxicidade da teofilina;
  • O uso de agentes que atuam no SNC (antidepressivos, antipsicóticos, benzodiazepínicos, antagonistas dos receptores benzodiazepínicos, antiepilépticos e opioides) de modo simultâneo em mais de três drogas foi colocado em uma única recomendação de cautela por aumento do risco de queda (até então se considerava cada droga em separado);
  • Evitar o uso concomitante de medicações que aumentem potássio sérico (com ampliação de medicações incluídas a partir de 2019).

5. Medicações com necessidade de ajuste pela função renal

  • Os antibióticos ciprofloxacino e SMX/TMP devem ser ajustados por riscos de efeitos sobre SNC e lesões tendíneas (para quinolonas) e piora de função renal e hipercalemia (para sulfa);
  • Evitar edoxabana para pessoas com clearance menor do que 15 L/min.

As atualizações de 2019 devem ser consideradas no âmbito de suas limitações. Ainda que tenham sido incluídos alguns comentários sobre força da evidência (relacionada à qualidade metodológica dos estudos) e grau de recomendação (mais associado ao risco/benefício potencial frente à intervenção) alguns detalhes dificultam a validade externa e generalização das indicações.

Esses fatores são relacionados ou às metodologias dos estudos que sustentam a recomendação, mas também pelo método empregado pela equipe que atualiza os itens, que se assemelha à consenso de especialistas por exemplo.

Mais do autor: Previne Brasil: programa do Governo foca em atenção primária

Take-home message

Na prática, a mensagem a ser levada em conta é:

1) Avalie bem as indicações de qualquer prescrição levando em conta indicação clínica, evidência que sustenta a conduta, risco/benefício associado, experiência pessoal no manejo da droga e suas complicações, condições de acesso à terapia (custos) e acima de tudo as preferências de sue paciente;

2) Em pacientes que possuem polifarmácia, associação de terapias que atuem sobre mais de um agravo (ainda que não sejam as primeiras linhas de terapia) podem ser uma boa saída;

3) Foque sempre no sintoma guia e no funcionamento global do paciente, status e performance são sempre os melhores indicativos de qualidade de cuidado, afinal qualidade de vida é o melhor desfecho final;

4) A melhor conduta no paciente complexo é a aquela que o paciente participa e, por isso, será capaz de manter o plano de cuidado.

As condições clínicas citadas e suas terapias padrão você encontra no Whitebook, bem como as informações de custos, riscos individuais de cada medicação e doses ajustadas por função renal e titulação padrão. Agora que você já conhece as modificações dos critérios de Beers, polifamácia não assusta mais.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • (2019), American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. J Am Geriatr Soc, 67: 674-694. doi:10.1111/jgs.15767

2 comentários

  1. Avatar
    DANIEL ROCHA

    Bom dia colega,
    Gostei muito deste seu artigo.
    Ja ha algum tempo tenho esta preocupação em relação a pacientes que possuem uma verdadeira farmacia dentro de casa.
    Principalmente como medico de atendimento domiciliar, ja deparei com situações sui generis de paciente acima de 70/80 anos com uso indiscriminado de medicamentos ansioliticos, antidepressivos da mais variadas marcas e indicações. Muitas vezes o paciente faz consulta com varios profissionais que prescrevem receitas diferentes porque muitas vezes o mesmo(paciente) nem sabe o que esta sendo usuario e caso pior, com os amigos indicadores e fornecedores de remedios completamente perigosos na sua interação. Nossa intervenção nestes casos precisam ser bem rigorosas pois a vida do paciente acaba ficando em risto de morte ou pioras de seu quadro clinico.
    Abraços,
    Daniel

    • Marcelo Gobbo Jr.
      Marcelo Gobbo Jr.

      Olá Daniel! Tudo bem?
      Muito obrigado pelo seu comentário.
      A realidade que você relata é bastante comum, especialmente quando o paciente não possui um profissional de referência que coordene o cuidado de modo geral, conciliando as intervenções de especialidades focais, como o médico de família, o geriatra e o clínico geral, por exemplo.
      Quando o assunto é desprescrição, a prudência é sempre o melhor caminho, e acima de tudo, centrar-se no que o paciente entende por cuidado, quais suas expectativas com o tratamento e o que o uso da medicação representa no seu dia a dia. O assento do motorista é sempre do paciente, nosso papel de navegadores auxilia na direção, mas o volante nunca será nosso.
      Você encontra melhores dicas sobre como proceder com a desprescrição nesse ótimo texto da editora de clínica médica Dayana Quintanilha.
      https://pebmed.com.br/reduzindo-a-polifarmacia-o-processo-da-desprescricao/
      Grande abraço,
      Marcelo

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