Profilaxia de hemorragia em cirróticos: carvedilol é superior ao propranolol?

Estudo avaliou a eficácia e segurança do carvedilol versus propranolol combinados à terapia endoscópica na prevenção de ressangramento.

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Os betabloqueadores não seletivos têm sido classicamente utilizados para prevenir (re)sangramento em pacientes com hipertensão portal clinicamente significativa, uma vez que são capazes de reduzir o gradiente de pressão venosa hepática (GPHV) na maioria dos pacientes. Na profilaxia primária de hemorragia digestiva varicosa, o carvedilol, o qual possível um efeito anti-alfa-adrenérgico adicional, leva a uma maior redução do GPHV em comparação ao propranolol, alcançando uma taxa de resposta significativamente maior (75% versus 36%- 48%).

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Por outro lado, poucos estudos compararam a eficácia de propranolol e carvedilol na profilaxia secundária de hemorragia digestiva alta varicosa, a qual geralmente é realizada pela combinação do tratamento medicamentoso e a terapia endoscópica com ligadura elástica de varizes de esôfago. Nesse estudo, Jachs e colaboradores avaliaram a eficácia e segurança do carvedilol versus propranolol combinados à terapia endoscópica na prevenção de ressangramento de varizes de esôfago.

Profilaxia de hemorragia em cirróticos carvedilol é superior ao propranolol

Métodos

Estudo de coorte retrospectiva que incluiu pacientes cirróticos em profilaxia secundária de hemorragia digestiva alta submetidos a avaliação clínica e hemodinâmica pareada no Laboratório de Hemodinâmica Hepática da Universidade de Viena entre 2004 e 2021 antes e após introdução de betabloqueador. Foram utilizados os seguintes critérios de inclusão:

  • Presença de GPHV basal > 12 mmHg antes do uso de betabloqueador;
  • Dose estável do betabloqueador no momento da aferição do GPHV de controle;
  • Intervalo de tempo máximo de 3 meses entre a medida basal do GPHV e a medida após introdução do betabloqueador.

Foram excluídos pacientes que tinham histórico de (i) trombose oclusiva da veia porta, (ii) hipertensão portal não cirrótica e (iii) carcinoma hepatocelular (CHC). Informações sobre ressangramento de varizes, injúria renal aguda, desenvolvimento de ascite/paracentese, colocação de TIPS, diagnóstico de CHC, transplante de fígado e óbito foram registradas. Todos os pacientes foram submetidos a ligadura elástica até erradicação das varizes de esôfago. A escolha do betabloqueador foi realizada a critério do médico assistente. Carvedilol teve sua dose titulada conforme tolerância do paciente até 12,5 mg/dia e propranolol até 80 mg/dia.

Para análise estatística, foram considerados os seguintes desfechos: (i) (re)sangramento agudo de varizes (HDAv), evidenciado por sangramento ativo de varizes observada durante a endoscopia ou evidência clínica de hemorragia digestiva alta em pacientes com varizes e na ausência de outra fonte de sangramento, (ii) estágio AKI 1b ou superior, conforme definido por um aumento agudo na creatinina sérica ≥ 0,3 mg/dL ou por ≥ 50% para um valor final de ≥ 1,5 mg/dL, (iii) desfecho combinado de desenvolvimento de ascite em pacientes sem ascite ou necessidade de paracentese em pacientes com ascite leve a moderada no início do estudo e (iv) morte relacionada ao fígado.

Resultados

Oitenta e sete pacientes (carvedilol/propranolol: n=45/n=42) foram incluídos no estudo. Os pacientes foram submetidos à primeira avaliação hemodinâmica cerca de 2,2 (0,8; 8.5) meses após o sangramento inicial. A idade mediana foi de 55 (49; 61) anos, e a maioria dos pacientes era do sexo masculino (n=68, 78,2%). As etiologias mais comuns da cirrose foram etanólica (66,7%), seguida de viral (17,2%). A mediana do GPHV foi de 21 (IQR: 18; 24) mmHg e 39,1%/48,3%/12,6% tinham cirrose Child-Turcotte-Pugh-A/-B/-C, respectivamente. Após o início betabloqueador, o GPHV reduziu de maneira mais significativa em pacientes tratados com carvedilol (diminuição relativa: -20 [-29; -10]% vs. -11 [-22; -5]% para propranolol, p=0,027).  O grupo tratado com carvedilol também obteve maior taxa de resposta do GPHV (53,3% vs. 28,6%, p=0,034). Por outro lado, o uso de carvedilol foi associado a reduções mais acentuadas na pressão arterial média (-12[-17; -6]% vs. -6[-17; 2]%, p=0,044) do que propranolol. Incidências cumulativas de ressangramento (1 ano: 2,4% vs. 8,9%; 3 anos: 5,2% vs. 19,0%; 5 anos: 10,4% vs. 29,3%; teste de Gray: p=0,027) e morte relacionada ao fígado (1 ano: 4,8% vs. 6,2%; 3 anos: 7,4% vs. 19,6%; 5 anos: 7,4% vs. 27,3%; p=0,036) foram significativamente menores em pacientes que tomaram carvedilol, em comparação ao propranolol. Além disso, a incidência cumulativa de desenvolvimento/piora da ascite foi menor em pacientes tomando carvedilol (1 ano: 2,6% vs. 13,5%; 3 anos: 6,5% vs. 17,4%; 5 anos: 11,7% vs. 29,1%), em comparação ao propranolol (p=0,012). Já as taxas de injúria renal aguda, não diferiram entre os dois grupos (p=0,255).

Saiba mais: Hemostasia em pacientes com cirrose descompensada e infectados: o que esperar?

Mensagens práticas

O carvedilol deve ser o betabloqueador de primeira escolha para profilaxia secundária de hemorragia digestiva alta em pacientes cirróticos, pois oferece maior redução da pressão portal, menor taxa de ressangramento e melhores desfechos relacionados ao fígado. Não existem estudos randomizados prospectivos até o momento sobre esse tópico. As evidências atuais corroboram o que foi proposto pela nova diretriz de manejo da hipertensão portal – BAVENO VII.

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Especialidades

# Jachs M, Hartl L, Simbrunner B, Bauer D, Paternostro R, Balcar L, Hofer B, Pfisterer N, Schwarz M, Scheiner B, Stättermayer AF, Pinter M, Trauner M, Mandorfer M, Reiberger T. Carvedilol achieves higher hemodynamic response and lower rebleeding rates than propranolol in secondary prophylaxis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2022 Jul 13:S1542-3565(22)00642-5. DOI: 10.1016/j.cgh.2022.06.007.