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Profilaxia e tratamento de tromboembolismo venoso em pacientes oncológicos

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Câncer é um fator de risco para a ocorrência de tromboembolismo venoso (TEV), e a trombose representa a segunda principal causa de morte entre os pacientes oncológicos. O risco de trombose, sangramento e mortalidade precoce em pacientes em quimioterapia varia de acordo com a neoplasia e o tratamento instituído, bem como de características da própria pessoa.

Cerca de metade dos casos de trombose em tais indivíduos é incidental (assintomática), e, independente da presença ou não de sintomas, a complicação tem impacto negativo no prognóstico. A ocorrência de TEV nesta população pode interferir no planejamento terapêutico, aumentar o risco de recorrência do câncer e de mortalidade e piorar a qualidade de vida, além de aumentar os custos do tratamento. Pacientes oncológicos que já apresentaram um evento trombótico têm risco de recorrência cerca de 2-9 vezes maior do que a população geral.

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As opções farmacológicas para profilaxia ou tratamento de TEV incluem heparina não fracionada (HNF), heparina de baixo peso molecular (HBPM), fondaparinux, antagonista de vitamina K e anticoagulantes orais diretos (DOAC). Para a escolha, deve-se comparar o risco trombótico e o risco hemorrágico individualmente, levando-se em consideração outras variáveis, como custo e qualidade de vida.

Recentemente, a American Society of Hematology (ASH) publicou um guideline sobre prevenção e manejo de TEV nos indivíduos com câncer.

Profilaxia e tratamento de tromboembolismo venoso nos pacientes oncológicos

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Profilaxia primária para pacientes oncológicos hospitalizados

O guideline sugere tromboprofilaxia, preferencialmente farmacológica, para os indivíduos com câncer hospitalizados, até o momento da alta. Não há indicação de profilaxia estendida (mantida após a alta) rotineira. Em relação à escolha farmacológica, os autores aconselham o uso de HBPM. Para eles, é melhor utilizar apenas medidas farmacológicas, ao invés de associar com medidas mecânicas.

Profilaxia primária para pacientes oncológicos submetidos à cirurgia

Se o risco hemorrágico do procedimento for baixo, o guideline sugere tromboprofilaxia farmacológica, ao invés de mecânica. Por outro lado, se o procedimento associar-se a alto risco de sangramento, sugere-se o uso de medidas mecânicas de profilaxia trombótica. Quando o risco de tromboembolismo venoso for intermediário, os especialistas aconselham utilizar a combinação de métodos farmacológicos e mecânicos, desde que o risco hemorrágico não ultrapasse o risco trombótico.

Em relação à escolha farmacológica, prefere-se o uso de HBPM ou fondaparinux. Até o momento, não há dados suficientes na literatura que indiquem o uso de antagonista de vitamina K ou DOAC neste contexto. É aconselhável que a profilaxia seja instituída no pós-operatório, evitando-a antes da cirurgia, e, se o paciente for submetido à cirurgia grande abdominal ou pélvica, pode-se mantê-la após a alta hospitalar.

Profilaxia primária para pacientes oncológicos em quimioterapia não hospitalizados

Quando o risco de TEV for baixo, o guideline não recomenda tromboprofilaxia farmacológica. Por outro lado, a sugestão é fazer HBPM quando tal risco for alto. Se o risco for intermediário, os autores sugerem manter o paciente sem profilaxia ou fazer DOAC (apixabana ou rivaroxabana).

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Em relação aos portadores de mieloma múltiplo em uso de agente imunomodulador (talidomida ou lenalidomida), aconselha-se utilizar baixas doses de ácido acetilsalicílico (AAS) ou anticoagulação com antagonista de vitamina K ou com HBPM em dose profilática.

Profilaxia primária para pacientes oncológicos com cateter venoso central

O guideline não recomenda tromboprofilaxia farmacológica apenas por conta da presença do cateter. A indicação de profilaxia deve se basear em outros fatores.

Tratamento inicial (primeira semana) para pacientes oncológicos com tromboembolismo venoso

O guideline sugere que o tratamento inicial de tromboembolismo venoso nos indivíduos com câncer seja feito com DOAC (apixabana ou rivaroxabana) ou HBPM.

Tratamento em curto prazo (3-6 meses) para pacientes oncológicos com tromboembolismo venoso

O guideline sugere que o tratamento em curto prazo de TEV nos indivíduos com câncer seja feito com DOAC (apixabana, edoxabana ou rivaroxabana), ao invés de HBPM ou antagonista de vitamina K. Entre HBPM e antagonista de vitamina K, a preferência é pela heparina. Mesmo se for um caso de tromboembolismo pulmonar incidental e/ou subsegmentar, os autores aconselham anticoagulação, ao invés de conduta expectante. Por outro lado, se a trombose for visceral/esplâncnica, pode-se optar por anticoagulação ou observação. Se o indivíduo estiver com cateter venoso central, não é aconselhável a retirada rotineira do cateter.

Caso o paciente tenha recorrência de TEV na vigência de anticoagulação terapêutica com HBPM, o guideline sugere manutenção ou aumento da dose da heparina. Em relação ao implante de filtro de veia cava inferior, os autores não o indicam rotineiramente.

Tratamento em longo prazo (> 6 meses) para pacientes oncológicos com tromboembolismo venoso

O guideline sugere manutenção da anticoagulação por tempo indeterminado, como forma de profilaxia secundária. Pode-se utilizar DOAC ou HBPM.

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Referências Bibliográficas:

  • Lyman GH., et al. American Society of Hematology 2021 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention and treatment in patients with cancer. Blood advances. 2021;5(4): 927-974. doi: 10.1182/bloodadvances.2020003442
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