Nesta semana, na sessão de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, apresentamos o Protocolo de Morte Encefálica. Conheça todos os conceitos e saiba como aplicá-los.  

A abordagem deste tema é igualmente importante e delicada, e deve ser feito com muita atenção, cuidado e obediência aos protocolos. A detecção da morte encefálica pode ajudar a diminuir o sofrimento da família que, na maior parte das vezes, se desgasta com as intercorrências do paciente com internação prolongada. Ao mesmo tempo, após o diagnóstico da morte encefálica, pode-se considerar a doação de órgãos, trazendo esperança para aqueles que sofrem nas longas filas de espera. 

Morte Encefálica (ME): é estabelecida pela perda definitiva e irreversível das funções do encéfalo por causa conhecida, comprovada e capaz de provocar o quadro clínico. O diagnóstico de ME é de certeza absoluta. Qualquer dúvida na determinação de ME impossibilita esse diagnóstico. 

Os procedimentos para determinação da ME deverão ser realizados em todos os pacientes em coma não perceptivo e apneia, independentemente da condição de doador ou não de órgãos e tecidos. 

Protocolo de Morte Encefálica

Primeira etapa

Para o diagnóstico de ME, é essencial que todas as condições a seguir sejam observadas.

1. Pré-requisitos:

• Presença de lesão encefálica de causa conhecida, irreversível e capaz de causar a ME;
• Ausência de fatores tratáveis que possam confundir o diagnóstico de ME;
• Tratamento e observação em ambiente hospitalar pelo período mínimo de 6 horas. Quando a causa primária do quadro for encefalopatia hipóxico-isquêmica, esse período de tratamento e observação deverá ser de, no mínimo, 24 horas;
• Temperatura corporal (esofagiana, vesical ou retal) > 35°C, saturação arterial de oxigênio > 94% e pressão arterial sistólica ≥ a 100 mmHg ou pressão arterial média ≥ a 65 mmHg para adultos.

2. Dois exames clínicos: Para confirmar a presença do coma e a ausência de função do tronco encefálico em todos os seus níveis, com intervalo mínimo de 1 hora em pacientes com idade > 2 anos.

3. Teste de apneia: Para confirmar a ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros respiratórios em presença de PaCO₂ > 55 mmHg.

4. Exames complementares: Para confirmar a ausência de atividade encefálica, caracterizada pela falta de perfusão sanguínea encefálica, de atividade metabólica encefálica ou de atividade elétrica encefálica.

Segunda etapa

1. Distúrbio hidroeletrolítico, acidobásico/endócrino e intoxicação exógena graves: Atenção! A hipernatremia grave refratária ao tratamento não inviabiliza determinação de ME, exceto quando é a única causa do coma.

2. Hipotermia: Temperatura retal, vesical ou esofagiana < 35°C.

3. Fármacos com ação depressora do sistema nervoso central (FDSNC): Fenobarbital, Clonidina, Dexmedetomidina, Morfina e outros, além de bloqueadores neuromusculares (BNM).

4. Nas condições anteriormente citadas, deverá ser dada preferência a exames complementares que avaliam o fluxo sanguíneo cerebral, pois o EEG sofre significativa influência desses agentes nessas situações.

Primeiro exame clínico

Coma não perceptivo: Estado de inconsciência permanente com ausência de resposta motora supraespinhal a qualquer estimulação, particularmente dolorosa intensa em região supraorbitária, trapézio e leito ungueal dos quatro membros. A presença de atitude de descerebração ou decorticação invalida o diagnóstico de ME.

Poderão ser observados reflexos tendinosos profundos, movimentos de membros, atitude em opistótono ou flexão do tronco, adução/elevação de ombros, sudorese, rubor ou taquicardia, ocorrendo espontaneamente ou durante a estimulação. A presença desses sinais clínicos significa apenas a persistência de atividade medular e não invalida a determinação de ME.

Ausências de reflexos de tronco cerebral:

1. Ausência do reflexo fotomotor: As pupilas deverão estar fixas e sem resposta à estimulação luminosa intensa (lanterna), podendo ter contorno irregular, diâmetros variáveis ou assimétricos.
2. Ausência de reflexo córneo-palpebral: Ausência de resposta de piscamento à estimulação direta do canto lateral inferior da córnea com gotejamento de soro fisiológico gelado ou algodão embebido em soro fisiológico ou água destilada.
3. Ausência do reflexo oculocefálico: Ausência de desvio do(s) olho(s) durante a movimentação rápida da cabeça nos sentidos lateral e vertical. Não realizar em pacientes com lesão de coluna cervical suspeitada ou confirmada.
4. Ausência do reflexo vestíbulo-calórico: Ausência de desvio do(s) olho(s) durante um minuto de observação, após irrigação do conduto auditivo externo com 50-100 mL de água fria (± 5^oC), com a cabeça colocada em posição supina e a 30^o. O intervalo mínimo do exame entre ambos os lados deve ser de 3 minutos. Realizar otoscopia prévia para constatar a ausência de perfuração timpânica ou oclusão do conduto auditivo externo por cerume.
5. Ausência do reflexo de tosse: Ausência de tosse ou bradicardia reflexa à estimulação traqueal com uma cânula de aspiração.
6. Ausência de movimentos respiratórios no teste de apneia: Teste de apneia – médico à beira do leito:
   • Manter a PaO₂ > 100 mmHg e pCO₂ 40-45 mmHg (ventilar com FiO₂ 100% assistido por, aproximadamente, 10 minutos) na primeira gasometria;
   • Desconectar o circuito do respirador, mantendo uma cânula de O₂ na topografia da carina com fluxo 6 L/min;
   • Observar movimentos respiratórios por até 10 minutos;
   • O teste deverá ser interrompido se PA sistólica < 90 mmHG, Sat < 85% ou desenvolver alguma arritmia.

Pacientes que não toleram o cateter a 6 L podem ser submetidos à colocação de um tubo T e adaptação ao CPAP com pressão de 10 cm/H₂O e fluxo de 12 L/minuto.

Interrupção do teste: Caso ocorra hipotensão (PA sistólica < 100 mmHg ou PA média < que 65 mmHg), hipoxemia significativa ou arritmia cardíaca, deverá ser colhida uma gasometria arterial e reconectado o respirador, interrompendo-se o teste. Se o PaCO₂ final < 56 mmHg, após a melhora da instabilidade hemodinâmica, deve-se refazer o teste.

Teste positivo (presença de apneia): PaCO₂ final > 55 mmHg, sem movimentos respiratórios, mesmo que o teste tenha sido interrompido antes dos 10 minutos previstos.

Teste inconclusivo: PaCO₂ final < 56 mmHg, sem movimentos respiratórios.

Teste negativo (ausência de apneia): Presença de movimentos respiratórios, mesmo débeis, com qualquer valor de PaCO₂.

Atentar para o fato de que, em pacientes magros ou crianças, os batimentos cardíacos podem mimetizar movimentos respiratórios débeis.

Segundo exame clínico

Será utilizada a mesma técnica do primeiro exame. Não é necessário repetir o teste de apneia quando o resultado do primeiro teste for positivo. O intervalo mínimo de tempo a ser observado entre o primeiro e o segundo exames clínicos é de 1 hora nos pacientes com idade ≥ 2 anos de idade.

• Distúrbios metabólicos iniciados após o diagnóstico de coma não interferem no protocolo;
• Não há evidências na literatura sobre alterações (como sódio, fósforo, cálcio, glicose, distúrbios hidroeletrolíticos e disfunção renal) abolarem os reflexos de tronco encefálico.

Sobre o uso prévio de drogas sedativas:

• Esperar 4-5 meias-vidas da droga depressora para firmar o diagnóstico (caso tenha sido realizada infusão contínua em dose terapêutica);
• Pacientes em uso prévio de drogas depressoras, preferir métodos de avaliação de fluxo no SNC: Doppler e arteriografia.
• Eletroencefalograma deve ser evitado em casos de: utilização de drogas depressoras, hipotermia induzida, desordem metabólica, desordens dos mecanismos de excreção de drogas do SNC.

Principais drogas e meia-vida:

• Midazolam: 2 horas;
• Fentanila: 2 horas;
• Etomidato: 3 horas;
• Propofol: 2 horas;
• Ketamina: 2 horas e 30 minutos;
• Pancurônio: 2 horas;
• Tiopental: 12 horas.

Exame complementar

Além da confirmação do diagnóstico clínico, um exame complementar que comprove a ausência de atividade encefálica deve ser realizado. Na prática, são usados três métodos para confirmação:

• Eletroencefalograma: Ausência de atividade elétrica > 2 microV, por um mínimo de 30 minutos;
• Doppler transcraniano: Ausência de fluxo nos vasos cerebrais, em pacientes previamente insonados; fluxo diastólico reverso ou picos sistólicos isolados nos principais vasos do encéfalo;
• Arteriografia cerebral: Ausência de fluxo sanguíneo na entrada do cérebro dos quatro vasos em 20 segundos; parada circulatória no polígono de Willis; enchimento lento > 15 segundos do seio longitudinal superior.

Conclusão: A constatação do óbito se dá no momento da conclusão do protocolo, o que pode ser após a segunda avaliação clínica, ou após exame complementar (prevalece aquele que for realizado por último).

Após constatada a ME, deve-se:

• Comunicar à família do paciente – sem falar sobre transplante de órgãos;
• Notificar às centrais nacional e estaduais de transplante (CNT e CETs), e considerar o protocolo, se indicado;
• Enviar uma cópia da declaração ao órgão controlador estadual (CET);
• Registrar todos os passos do protocolo na folha de evolução e na folha padronizada (que deve ser assinada pelos dois médicos que constataram exame clínico de ME);
• Caso o paciente seja doador, a função cardiorrespiratória deve ser mantida através de suporte por aparelhos e medicações para manter a viabilidade dos órgãos e tecidos.

O fluxograma de quem deve preencher a declaração de óbito deve ser mantido normalmente:
• Causa natural conhecida: médico assistente/plantonista;
• Sem assistência médica/causa desconhecida: SVO;
• Causa externa: IML.

É adequado, diante da constatação da ME em não doador, suspender os procedimentos de suportes terapêuticos. O cumprimento dessa decisão deve ser precedida de comunicação e esclarecimento (pelo médico assistente ou seu substituto) sobre a ME aos familiares ou representantes, com registro adequado no prontuário. Nesse caso, a data e hora registradas na declaração de óbito devem ser as mesmas da determinação de morte encefálica.

Após o primeiro exame ser conclusivo para ME, comunicar à comissão de transplante do hospital/região. Após a confirmação por outro profissional, comunicar à família a confirmação diagnóstica.

Morte encefálica: como falar com as famílias?