Provas de residência: que temas de terapia intensiva você não pode deixar de revisar?

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As provas de residência já estão acontecendo e o Portal Pebmed preparou uma revisão rápida de alguns temas de especialidades que podem ajudar nos estudos para sua prova. No contexto da terapia intensiva, Covid-19 grave, sepse, oxigenação e ventilação mecânica podem aparecer na sua prova. Abaixo, algumas dicas de temas que podem surgir nas provas. O objetivo não é esgotar cada um deles, mas resumir os principais aspectos.

Covid-19 grave

A Covid-19 grave é marcada principalmente por acometimento respiratório, com insuficiência respiratória aguda, inicialmente, hipoxêmica. Se o problema for apenas hipoxemia (queda na saturação periférica de oxigênio ou evidência gasométrica), dispositivos como cateter nasal de oxigênio tipo óculos ou máscara concentradora (ou não reinalante ou máscara com reservatório) podem ser utilizados. Em qualquer cenário que a questão te perguntar, lembre que a paramentação adequada (luvas, máscara N95 ou PFF2, capote, gorro, óculos) com proteção contra aerossóis é mandatória. Mesmo em casos de parada cardiorrespiratória, a equipe precisa garantir a adequada paramentação antes de iniciar a abordagem.

Caso o problema respiratório apresentar-se com sinais de ventilação inadequada, como dispneia, taquipneia ou uso de musculatura acessória, um teste com o suporte ventilatório não invasivo é permitido (cateter nasal de alto fluxo ou ventilação não invasiva com Helmet ou máscaras do tipo total face, por exemplo). No entanto, a observação da adequação ao suporte não invasivo deve ser feita à beira-leito. Caso o paciente não melhore de forma breve (recomendação da guideline europeia é de 30 minutos), devemos considerar a falha e proceder à intubação endotraqueal (preferencialmente com videolaringoscópio, pelo profissional mais experiente no momento).

Mais em: Orientações sobre o uso racional de oxigênio em pacientes com Covid-19

Sepse

A sepse, um assunto bastante comentado na terapia intensiva, consiste em um quadro de disfunção orgânica associada a um processo infeccioso. A disfunção orgânica é gerada por reação inflamatória exacerbada do hospedeiro, levando à dano de tecidos e órgãos. Desde 2016, os critérios diagnósticos do SEPSIS-3 foram publicados e várias instituições aderiram. O anterior, o SEPSIS-2, levava em conta a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) como item inicial para definição diagnóstica. O SEPSIS-2 envolve a seguinte classificação: sepse (infecção + presença de SIRS), sepse grave (sepse + evidência de disfunção orgânica) e choque séptico (presença de hipotensão refratária a volume com necessidade de início de droga vasoativa).

Com o advento do SEPSIS-3, o conceito de sepse foi reforçado como um quadro infeccioso associado à disfunção orgânica. Os critérios diagnósticos foram revisados e o qSOFA e o escore SOFA passaram a ser utilizados no lugar da SIRS. O quick SOFA consiste em três itens: frequência respiratória ≥ 22 ipm, pressão arterial sistólica ≤ 100 mmHg e estado mental alterado. Se dois ou mais itens presentes, é considerado positivo. Vale ressaltar que o qSOFA não é ferramenta de screening para diagnóstico de sepse e sim um marcador de prognóstico e gravidade. O SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) representa de forma objetiva o grau de disfunção orgânica de um determinado paciente. Envolve seis funções orgânicas: cardiovascular, respiratória, neurológica, coagulação, renal e hepático. Permite análise sequencial e isolada de cada função orgânica.

O SEPSIS-3 agora traz apenas duas classificações: sepse e choque séptico. O termo sepse grave foi excluído da nova definição. Para classificar um paciente com sepse, é necessário um quadro infeccioso (suspeito ou confirmado) associado ao escore SOFA ≥ 2. O choque séptico passa a ser definido como presença de sepse com uso de droga vasoativa e lactato aumentado (≥ 18 mg/dL ou ≥ 2 mmol/L). O SEPSIS-2 envolve maior sensibilidade diagnóstica, enquanto o SEPSIS-3 maior especificidade.

Em relação ao tratamento, as recomendações mais atualizadas do Surviving Sepsis Campaign reforçam o Bundle (pacote de medidas) da Primeira Hora, conforme esquema abaixo:

1. Sepse e choque séptico são emergências médicas! Inicie o tratamento e a ressuscitação de forma imediata;
2. Expansão volêmica de, no mínimo, 30 ml/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas de ressuscitação, em pacientes com evidência de hipoperfusão pela sepse ou choque séptico;
3. Em caso de PAM ≤ 65 mmHg a despeito da reposição volêmica, inicie, ainda na primeira hora, a noradrenalina precoce, mesmo em veia periférica.
4. Utilize a redução do lactato como meta para guiar a ressuscitação em pacientes com lactato elevado.
5. Para pacientes adultos com choque séptico ou com alta probabilidade de sepse, recomenda-se administração imediata de antimicrobianos, idealmente na primeira hora;
6. Para pacientes adultos com possível sepse sem choque, sugere-se avaliação rápida e, se a suspeita de infecção persistir, administração de antibióticos nas primeiras 3 horas desde o reconhecimento de sepse.
7. E, por último, a novidade da última guideline. Utilize o tempo de enchimento capilar para guiar a ressuscitação, como adjuvante a outras medidas de perfusão!

Mais em:
Guidelines da Surviving Sepsis Campaign 2021: cuidados iniciais na sepse e choque séptico
Guidelines da Surviving Sepsis Campaign 2021: terapia antimicrobiana para sepse

Ventilação Mecânica

Um ventilador mecânico é dotado de duas válvulas (expiratória e inspiratória), assim como sensores de pressão e fluxo. Os cálculos de volume derivam de cálculo da integral do fluxo. O ciclo respiratório na VM tem nomenclaturas específicas. A forma como o ventilador inicia a fase inspiratória é chamada de DISPARO (podendo acontecer a fluxo, pressão ou tempo). A mudança para fase expiratória é determinada pelo parâmetro de CICLAGEM (tempo, pressão, volume ou fluxo). Ou seja, disparo é o comando que permite o fechamento da válvula expiratória e a abertura da válvula inspiratória. Ciclagem representa o comando para abertura da válvula expiratória e fechamento da válvula inspiratória, permitindo a mudança de fase.

O “modo” como o ventilador mecânico dispara, dá nome ao “modo” ventilatório utilizado. No modo assisto-controlado, o paciente é capaz de disparar (disparo a fluxo ou pressão – sensibilidade), assim como o ventilador também (disparo a tempo – frequência respiratória). No modo espontâneo, o paciente é responsável pelo disparo dos ciclos. As principais categorias do modo assisto-controlado são: volume controlado (VCV) e pressão controlada (PCV). Em relação ao modo espontâneo, o modo pressão de suporte (PSV) é o mais representativo. O melhor modo ventilatório a ser escolhido para o paciente deve levar em conta quadro clínico, nível de sedação, presença de drive respiratório, além da sincronia do paciente ao ventilador mecânico.

No contexto da Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), empregamos os parâmetros de ventilação mecânica (VM) protetora. A VM protetora está associada a menores índices de lesão pulmonar associada à VM, minimizando danos e promovendo melhores desfechos. Veja abaixo tais parâmetros:

• Volume corrente (VC): 4-6 ml/kg sendo o peso corporal predito. O peso predito é calculado de acordo com o sexo, sendo em mulheres: 45,5 + 0,91 x (altura em cm – 152,4) e em homens: 50 + 0,91 x (altura em cm – 152,4);
• PEEP (Pressão Expiratória Positiva Final): PEEP elevada em torno de 10 cmH2O, suficientes para manter a oxigenação adequada, a fim de evitar colapso pulmonar, melhorar a complacência pulmonar e diminuir a tensão e deformação regional;
• Fração de oxigênio inspirado (FiO2): a menor FiO2 possível deve ser ajustada para saturação de oxigênio (SpO2) ≥ 92%;
• Pressão de platô (Pplat): ≤ 30 cmH2O;
• Driving pressure (pressão de distensão alveolar): sendo calculada através da equação Pplat – PEEP. Deve ser ≤ 15 cmH2O;

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Boa sorte nas provas a todos vocês.