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Pseudomonas aeruginosa: qual a melhor estratégia terapêutica?

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Bacteremia por Pseudomonas aeruginosa é uma condição associada a altas taxas de mortalidade. Terapia empírica inicial adequada é importante para obtenção de melhores desfechos, mas ainda não está definido qual seria o melhor esquema antibiótico, assim como se a melhor estratégia seria monoterapia ou terapia combinada. Da mesma forma, outra questão não respondida é se algum beta-lactâmico seria preferível como monoterapia.

Um estudo de coorte retrospectivo, observacional e multicêntrico foi conduzido em 25 centros de nove países na Europa, Austrália e Israel de 2009 a 2015 buscando responder a última questão. Foram incluídos os dados de pacientes com 18 anos ou mais com pelo menos uma hemocultura positiva com isolamento de P. aeruginosa e que receberam tratamento definitivo com ceftazidima, carbapenêmicos ou piperacilina/tazobactam como monoterapia por pelo menos 72 horas.

Não houve restrição em relação ao tratamento empírico. O desfecho primário foi mortalidade por qualquer causa em 30 dias e os desfechos secundários foram mortalidade por qualquer causa em sete dias, falha clínica em sete dias, falha microbiológica, choque séptico tardio, necessidade tardia de suporte ventilatório, duração de febre, duração de hospitalização, isolamento de P. aeruginosa com novo padrão de resistência, emergência de resistência a antimicrobianos em outras bactérias e eventos adversos.

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O estudo com P. aeruginosa

Dos 2396 dados de pacientes elegíveis com a bacteremia, 767 receberam monoterapia com um beta-lactâmico como tratamento definitivo: 213 com ceftazidima, 210 com carbapenêmicos (166 com meropenem e 44 com imipenem) e 344 com piperacilina/tazobactam. Pacientes tratados com ceftazidima eram menos prováveis de estarem recebendo quimioterapia ou serem neutropênicos e tinham menos comorbidades e menor escore SOFA do que os tratados com outros beta-lactâmicos. Por sua vez, pacientes tratados com carbapenêmicos eram mais jovens e com maior chance de estarem internados em UTI ou de estarem com sonda nasogástrica, tubo endotraqueal ou traqueostomia no início da infecção.

Em relação à mortalidade, 134 pacientes (17,5%) morreram em 30 dias. Na análise univariada, o antibiótico utilizado não foi um fator de risco significativo para mortalidade, mas restrição ao leito, uso de sonda nasogástrica, tubo endotraqueal ou traqueostomia, hospitalização nos últimos 90 dias, hospitalização atual em CTI, presença de tumor metastático, elevado índice de comorbidades, infecção nosocomial, SOFA elevado, hipoalbuminemia e taquicardia e hipotensão no início da infecção estavam fortemente associados à mortalidade.

Infecção urinária como fonte de bacteremia foi um fator protetor, enquanto pneumonia for preditor de morte. Os resultados foram semelhantes na análise multivariada, com restrição ao leito, índice de comorbidades mais alto, tumor sólido metastático, hospitalização nos últimos 90 dias, infecção nosocomial e SOFA elevado sendo encontrados como preditores significativos de mortalidade. A monoterapia utilizada permaneceu sem associação com morte em 30 dias.

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Nos desfechos secundários, não houve diferença entre os grupos em relação a mortalidade em sete dias, falha clínica, falha microbiológica, necessidade tardia de suporte ventilatório ou duração da hospitalização. Embora não tenha sido encontrada diferença significativa, houve uma tendência de maiores taxas de desenvolvimento de choque séptico tardio nos pacientes tratados com carbapenêmicos. As taxas de eventos adversos também foram similares entre os grupos. Já as taxas de isolamento de P. aeruginosa com novos padrões de resistência a drogas antipseudomonas foram significativamente maiores no grupo que usou carbapenêmicos em relação aos grupos de ceftazidima e piperacilina/tazobactam.

Os resultados demonstram não haver diferença de mortalidade entre o uso de ceftazidima, piperacilina/tazobactam e carbapenêmicos para o tratamento definitivo da bacteremia, o que está de acordo com outros trabalhos. Assim, o estudo sugere que ceftazidima e piperacilina/tazobactam são eficazes como monoterapia em infecções por cepas de P. aeruginosa sensíveis a esses antibióticos, estando menos relacionadas ao desenvolvimento de resistência antimicrobiana.

O desenvolvimento de resistência com o uso de carbapenêmicos também já havia sido descrito em outros estudos. Entretanto, os autores destacam que, como a análise envolveu resistência a drogas antipseudomonas e não especificamente ao antibiótico utilizado, não há como diferenciar desenvolvimento de resistência de uma nova infecção por uma cepa com perfil de resistência diferente. Outra ressalva importante é a natureza retrospectiva do estudo. Segundo os autores, a realização de ensaios clínicos randomizados seria necessária para uma avaliação mais definitiva da mortalidade nesse caso.

Conclusões

O estudo avaliou somente o tratamento definitivo, quando os testes de sensibilidade a antimicrobianos já são conhecidos, e, portanto, os resultados não podem ser extrapolados para o tratamento empírico. Esse deve ser baseado no conhecimento do perfil de sensibilidade local e no contexto clínico.

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Autor:

Referência bibliográfica:

  • Babich T, et al. Ceftazidime, carbapenems, or piperacili-tazobactam as single definitive therapy for Pseudomonas aeruginosa bloodstream infection – a multi-site retrospective study. Clin Infect Dis. 2019 Jul 17. pii: ciz668. doi: 10.1093/cid/ciz668.

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