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Punção lombar: como evitar riscos de eventuais hemorragias

Tempo de leitura: 6 minutos.

A punção lombar, que adentra parte do sistema nervoso central, gerando quebra de barreira hematoencefálica, é um procedimento de usual baixo risco de sangramento. Porém, se somados fatores de risco próprios do paciente com alguns medicamentos, é válido considerar o que pode ser modificado para que o risco de complicações hemorrágicas permaneça baixo.

Por exemplo, em termos anatômicos, a quantidade de gordura no espaço epidural está diretamente relacionada com a idade e peso corporal. Esta gordura diminui com a idade, ao passo que aumenta com a progressão caudal, estando em maior quantidade na região lombossacral. Os plexos venosos da região epidural são extremamente frágeis e vulneráveis a danos conforme ocorre o avanço da agulha no espaço. A fragilidade destes vasos aumenta com a idade, e o tamanho destes plexos venosos pode ser modificado conforme aumento da pressão intra-abdominal (ascite, gestação, por exemplo).

Leia mais: Reiniciando antiplaquetários após hemorragia intracraniana: qual é o melhor momento?

Punções prévias que tenham penetrado o espaço epidural podem resultar em alterações inflamatórias que causam proliferação e adesão entre a dura mater e o ligamento amarelo, dificultando o processo. Cicatrizes prévias podem aumentar o risco de hematomas por reduzir a capacidade de absorver o sangue e seus produtos.

O que fazer quanto a medicamentos que alteram a hemostase?

Para facilitar, no início de cada discussão haverá uma caixa de sugestão objetiva sobre “suspender” ou “não-suspender”, seguida de uma explicação pormenorizada de como minimizar o risco.

ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-ESTEROIDAIS

(EXCETO ÁCIDO ACETILSALICÍLICO):

SUSPENDER

Tratam-se de medicações usadas para controle álgico, porém, por não exercerem efeito protetor cardiovascular, recomenda-se que sejam, sim, suspensas antes do procedimento de punção de neuroeixo. Em caso de urgência do procedimento, não havendo tempo hábil de aguardar o prazo de suspensão, proceder com cautela no procedimento.

Sugestão de descontinuidade do uso crônico de anti-inflamatórios não-esteroidais antes da punção lombar:

Anti-inflamatório

Tempo recomendado de descontinuação (em dias)

Diclofenaco

1

Ibuprofeno

1

Indometacina

2

Cetorolaco

1

Meloxicam

4

Naproxeno

4

Piroxicam

10

• Por falta de efeito na função plaquetária com inibidores seletivos da COX-2, estes anti-inflamatórios não precisam ser suspensos.

ÁCIDO ACETILSALICÍLICO

NÃO-SUSPENDER

Neste caso, faz-se imperativo conhecer o caráter específico de ordem de prevenção utilizada para cada paciente. Por exemplo, nos casos onde o uso do ácido acetilsalicílico (AAS) é para prevenção primária, fica recomendado sua suspensão no caso de procedimentos de maior risco hemorrágico (geralmente aqueles que envolvem manipulação do neuroeixo, e não apenas a coleta de líquor). Quando nestes pacientes se optar por suspensão, interrompa o uso por pelo menos seis dias deve ser suficiente para restabelecimento da função plaquetária.

Já nos usos de prevenção secundária, recomenda-se decisão compartilhada e documentada com orientação ao paciente e seus familiares, considerando também o peso do risco cardiovascular. Em procedimentos que envolverem risco maior, considerar reduzir o tempo de suspensão para quatro dias.

Mais uma vez, como numa situação de punção lombar diagnóstica, usual, o risco para hemorragia costuma ser baixo se contraposto ao de complicações isquêmicas, estando assim o médico assistente com maior liberdade para optar por não suspender o medicamento.

TIENOPIRIDINAS (CLOPIDOGREL E AFINS)

URGÊNCIA: NÃO-SUSPENDER

NÃO-URGÊNCIA: SUSPENDER*

Há pouca informação na literatura específica quanto ao risco de sangramento pós punção lombar em pacientes que utilizam estes medicamentos (clopidogrel, plasugrel, ticlopidina). Sabe-se, no entanto, que o risco é potencialmente maior no caso da dupla antiagregação plaquetária (combinação de ácido acetilsalicílico + clopidogrel), inclusive com descrição de caso de hemorragia subaracnoidea pós punção lombar em paciente em uso de dupla antiagregação plaquetária. Portanto, individualizar a decisão nestes casos é imperativo.

Portanto, considerar a urgência do procedimento pode ajudar na decisão, sendo o procedimento urgente, não há necessidade de suspensão. Em pacientes que serão submetidos eletivamente, e que possuem baixo risco cardiovascular, pode-se suspender o uso destas tienopiridinas, considerando possível substituir temporariamente pelo uso de ácido acetilsalicílico, antiagregante de uso mais amplamente respaldado em pacientes submetidos a punção lombar.

HEPARINA INTRAVENOSA

SUSPENDER *

HEPARINA SUBCUTÂNEA NÃO-FRACIONADA

SUSPENDER*

HEPARINA SUBCUTÂNEA DE BAIXO PESO MOLECULAR

SUSPENDER*

Para pacientes em vigência de uso de heparinas, a orientação geral é suspender e submeter o paciente ao procedimento de punção lombar de acordo com o prazo da última dose. No caso da heparina intravenosa, suspende-se a infusão e aguarda-se quatro horas, ou a normalização do tempo de ativação parcial da tromboplastina. Para heparina subcutânea não-fracionada, o prazo é de quatro a seis horas. Na heparina subcutânea de baixo peso molecular aguarda-se 12 horas, com aumento do prazo nos renais crônicos e naqueles em uso de dose terapêutica (24 horas).

VARFARINA

SUSPENDER*

Pelo risco conhecido de sangramento, recomenda-se a suspensão da varfarina nos pacientes submetidos a punção lombar, com objetivo de realizar o procedimento após obtenção do RNI menor de 1,5. Se houver urgência nestas situações, considerar a reversão utilizando vitamina K ou baixa dose de concentrado de complexo protrombínico. Já nos casos de paciente de alto risco trombótico, considerar uma ponte temporária com heparina de baixo peso molecular ou não-fracionada, por pelo menos cinco dias antes da punção lombar.

NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS

(Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban)

SUSPENDER*

Nos pacientes de baixo e alto risco trombótico, quando a punção lombar for de urgência, havendo a possibilidade de aguardar um dia da suspensão, seria mais adequado.

Nos pacientes de alto risco trombótico, se função renal normal, quando o procedimento for eletivo, realizar uma ponte com heparina de baixo peso molecular e prosseguir com o procedimento 12-24h após a última dose. Já naqueles de alto risco trombótico porém com função renal prejudicada, a substituição deve ser por heparina não-fracionada, e aguardar seis horas após a última dose.

Em pacientes com baixo risco trombótico, para punção lombar eletiva, a descontinuação do anticoagulante oral por um dia, caso função renal normal, ou por três dias em função renal prejudicada, deve ser suficiente.

Quanto ao reinício destas drogas após o procedimento, recomenda-se fazê-lo de seis a oito horas após a realização.

Considerações Finais sobre sangramento na punção lombar

O procedimento de punção lombar usualmente conta com baixo risco hemorrágico, podendo ter esse risco modificado no caso de situações próprias do paciente, bem como a questão medicamentosa. No caso dos medicamentos, faz-se necessário considerar o risco trombótico do paciente (comorbidades; cálculos por utilização de escalas como CHA2 DS2 – Vasc; discussão fora do escopo deste artigo).

Nos pacientes de baixo risco trombótico, respeitar os intervalos de efeito na hemostase de cada medicamento após a suspensão. Naqueles de alto risco trombótico, considerar também a realização de ponte com outros medicamentos que gerem menos risco hemorrágico.

As considerações acima mencionadas mudam quando a realização do procedimento é de urgência, como no caso de suspeita de infecção do SNC ou Guillain-Barré, por exemplo. Nestas situações, a prioridade é a pronta realização do procedimento, ainda que com maior alerta para potenciais complicações.

A utilização de agulha de calibre pequeno, para reduzir o trauma aos vasos epidurais ou subaracnoides, bem como observar o paciente pós procedimento para sinais ou sintomas sugestivos de complicação como:

  • Dor radicular importante;
  • Déficit motor ou sensitivo;
  • Síndrome de cauda equina ou sintomas correlatos (incontinência urinária, anestesia em sela…);

Agilizar a realização de exames de imagem para elucidar potenciais complicações hemorrágicas nestas situações.

É imperativo, em todos os casos mencionados, uma boa relação e comunicação do médico com paciente e seus familiares, para transparência dos riscos e benefícios do procedimento.

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Autor:

Catarina De Marchi Assunção

Formada em Medicina pela Universidade Positivo em 2012 ⦁ Residência médica em Neurologia pelo Hospital da Cruz Vermelha Brasileira, filial do Paraná. ⦁ Atualmente trabalha como neurologista no Hospital Angelina Caron, onde também é preceptora da residência de Neurologia.

Referências:

  • Narouze S et al. Interventional Spine and Pain Procedures in Patients on Antiplatelet and Anticoagulant Medications. Guidelines from the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, the European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, the American Academy of Pain Medicine, the International Neuromodulation Society, the North American Neuromodulation Society, and the World Institute of Pain.. Reg Anesth Pain Med 2018;43: 225–262
  • Domingues R et al. Lumbar puncture, anticoaulants, antiplatelet drugs. Arq Neuropsiquiatr 2016;74(8):679-686
  • Li J et al. Neuraxial and peripheral nerve blocks in patients taking anticoagulant or thromboprophylactic drugs: challenges and solutions. Local and Regional Anesthesia 2015:8 21–32

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