A infecção periprotética é uma condição de difícil diagnóstico e tratamento, mas cada vez mais prevalente na prática médica. Com o envelhecimento da população e o aumento no número de indivíduos com próteses articulares, é importante que o clínico esteja atento à possibilidade de infecção quando pertinente.

Várias definições para infecção periprotética já foram emitidas por diversas sociedades internacionais ao longo dos anos, sem que nenhuma fosse universalmente aceita. Após revisão da literatura e discussão interna, a Sociedade Europeia de Infecção Óssea e Articular (EBJIS), apoiada pela Sociedade de Infecção Musculoesquelética (MSIS) e o Grupo de Estudos de Infecções Associadas a Implantes (ESGIAI) da Sociedade Europeia de Microbiologia Clínica e Doenças Infecciosas (ESCMID), lançou suas definições no final de 2020.

Os autores destacam que não existem testes capazes de excluir definitivamente a presença de infecção, o que torna uma definição clara de “infectado” e “não infectado” impossível. Ao invés disso, o grupo propõe uma definição em 3 níveis: infecção improvável, infecção provável e infecção comprovada. A classificação em cada nível é baseada no conjunto de achados clínicos, laboratoriais, radiológicos, microbiológicos e histopatológicos.

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Sinais clínicos

Uma infecção periprotética pode apresentar desde sintomas indolentes e inespecíficos, como dor ou disfunção articular, até um quadro de sepse fulminante. Febre e eritema são considerados específicos, mas insensíveis para o diagnóstico. Enquanto isso, dor e redução do arco de movimento são os sinais mais sensíveis, mas frequentemente se sobrepõem a quadros de falha asséptica, um dos principais diagnósticos diferenciais nesse contexto.

Trajeto fistuloso com comunicação com a articulação ou exposição de prótese são os únicos achados clínicos completamente específicos e sua presença confirma a presença de infecção. Já uma história de dificuldade de cicatrização local após o implante primário ou bacteremia recente sugerem que uma infecção é possível. É importante considerar o intervalo de tempo entre a realização do procedimento de implante e a disfunção da prótese, uma vez que disfunções precoces estão mais frequentemente associadas a infecções ocultas.

A presença de fluido purulento adjacente à prótese no intraoperatório é considerado um achado subjetivo, já que fluidos encontrados em outras situações — como reação adversa tecidual local ou artropatia por cristais — têm características semelhantes. Com isso, deve ser considerada como sinal sugestivo, mas não confirmatório de infecção.

Biomarcadores sanguíneos e sinoviais

Os marcadores séricos mais amplamente disponíveis e estudados são VHS, leucograma e porcentagem de neutrófilos e proteína C reativa (PCR). Todos são afetados por condições inflamatórias de causa não infecciosa e podem estar normais em infecções subclínicas. Embora não possa ser usada sozinha para confirmar ou excluir a presença de infecção, dosagens elevadas de PCR (> 10 mg/l) são suficientemente específicas para, na ausência de outras causas, levantarem a suspeita de infecção periprotética na maioria dos casos. Importante destacar que valores normais de PCR não excluem a presença de infecção.

A contagem de leucócitos no fluido sinovial é considerada em todas as definições publicadas, mas os valores-limite variam de critério para critério. Os valores diagnósticos propostos na literatura variam entre 1.500 a 4.000 células/mcl e 65% a 80% de células polimorfonucleares. Valores acima de 3.000 células/mcl e 80% de polimorfonucleares apresentam grande concordância na literatura para confirmar infecção periprotética em quadril e joelho.

Alfa-defensina é um novo biomarcador no fluido sinovial que apresenta boa acurácia diagnóstica, podendo ser útil em situações como uso prévio de antibióticos ou infecção por microrganismos pouco virulentos. As evidências atuais sugerem que o teste é altamente específico, mas falsos positivos podem acontecer na presença de condições inflamatórias. Um resultado negativo não exclui a presença de infecção.

Microbiologia

As culturas de líquido sinovial apresentam baixa sensibilidade em infecções crônicas, não podendo ser usadas como rastreio para excluir infecção. Já uma cultura pré-operatória positiva é sugestiva de processo infeccioso.

Durante o processo de revisão cirúrgica, idealmente pelo menos cinco amostras teciduais — utilizando instrumentos diferentes — devem ser coletadas e enviadas imediatamente ao laboratório de microbiologia. O paciente deve, preferencialmente, estar há pelo menos duas semanas livre de antibiótico, porém não há indicação de adiar antibioticoprofilaxia cirúrgica, que deve ser administrada de 30 a 60 minutos antes da incisão. As culturas devem ser incubadas por um período de 2 semanas. O crescimento de microrganismos fenotipicamente idênticos e com o mesmo perfil de sensibilidade em pelo menos duas amostras teciduais confirma infecção.

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A prótese também deve ser processada para análise microbiológica, preferencialmente por meio de métodos como sonificação. Qualquer crescimento em cultura de fluido de sonificação é sugestivo de infecção, mas a presença de > 50 UFC/ml a confirma. Entretanto, se técnicas de concentração forem utilizadas, esse valor passa a ser de 200 UFC/ml.

Histologia

A presença de células de processo inflamatório agudo é altamente específica para infecção periprotética. Como o infiltrado inflamatório pode ter distribuição heterogênea, é importante que sejam coletadas pelo menos três amostras teciduais profundas, preferencialmente da membrana prótese-osso, sinóvia/pseudocápsula ou outro tecido anormal. Infecção é considerada provável se pelo menos um campo conter pelo menos cinco neutrófilos, sendo a presença de cinco ou mais neutrófilos em pelo menos cinco campos o critério mais comum. Achados histológicos de bactérias ou fungos são pouco sensíveis, mas específicos.

Medicina nuclear

O uso de Medicina Nuclear para o diagnóstico de infecções protéticas vem crescendo na prática médica, mas os resultados são influenciados por procedimentos cirúrgicos e falsos positivos podem ocorrer em casos de disfunção asséptica. Considera-se que cintitlografia óssea só é confiável dois anos após artroplastia de quadril e cinco anos após artroplastia de joelho. Um exame negativo tem alto valor preditivo negativo e torna improvável a presença de infecção. Uma cintilografia de leucócitos marcados positiva é sugestiva de infecção, especialmente quando combinada com cintilografia de medula óssea.

Abaixo, uma tabela resumindo os critérios diagnósticos da EBJIS:

Referências bibliográficas:

• McNally M, Sousa R, Wouthuyzen-Bakker M, Chen AF, Soriano A, Vogely HC, Clauss M, Higuera CA, Trebse R. The EBJIS definition of periprosthetic joint infection: a practical guide for clinicians. Bone Joint J 2021;103-B(1):18–25. doi: 1302/0301-620X.103B1.BJJ-2020-1381.R1

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