A Covid-19 é frequentemente associada à hipercoagulabilidade e à coagulação intravascular disseminada (CIVD). Essa hipercoagulabilidade se manifesta como doença pulmonar e renal progressiva, embolia pulmonar, tromboembolismo venoso (TEV), obstrução recorrente de acessos e acidente vascular cerebral (AVC) em adultos. Recomendações para anticoagulação de adultos sintomáticos hospitalizados com Covid-19 foram publicadas por instituições como a American Society of Hematology, a International Society of Thrombosis Haemostasis (ISTH), a Anticoagulation Network, e a British Society of Hematology Haemostasis and Thrombosis Task Force. No entanto, diretrizes sobre a avaliação de trombose e manejo de anticoagulação de crianças hospitalizadas com Covid-19 ainda são escassas.
Recomendações para TEV relacionado à Covid-19 em crianças
Em carta ao editor da revista Pediatric Blood & Cancer, Michele Loi e colaboradores publicaram recomendações para avaliação, prevenção e tratamento de TEV relacionados à Covid-19. Essas recomendações são fruto de um consenso de pediatras intensivistas e hematologistas pediátricos do Children’s Hospital Colorado e University of Colorado. Os pesquisadores revisaram as recomendações de anticoagulação para adultos com Covid-19 pelas organizações mencionadas, em conjunto com a literatura relevante através do PubMed. Um comitê consultivo científico multidisciplinar institucional realizou a revisão secundária.
Os pesquisadores destacaram que não se sabe se a infecção pelo vírus SARS-CoV-2 confere ou não um risco único para trombose durante doença crítica em criança. Entretanto os relatos em pacientes adultos sugerem um fenótipo protrombótico. Além disso, muitos fatores de risco adicionais que predispõem à trombose provavelmente estão presentes na criança com Covid-19. Portanto, uma avaliação de risco e a consideração de anticoagulação profilática devem ser realizadas diariamente em pediatria. As recomendações para avaliação, prevenção e tratamento de TEV relacionados à Covid-19 em crianças estão resumidas abaixo:
Avaliação e monitoramento laboratorial
- Recomenda-se a obtenção de um hemograma completo com contagem de plaquetas, fibrinogênio, tempo de protrombina, D-dímero na admissão e seriado para monitoramento;
- Resultados comuns: D-dímero elevado, fibrinogênio elevado, contagem de plaquetas levemente reduzida e CIVD. Aumentos no D-dímero e na gravidade da CIVD podem indicar agravamento da doença.
Imagem
- Imagens basais e/ou de vigilância não são recomendadas na ausência de sintomas clínicos de TEV;
- A imagem pode não ser necessária antes do início da anticoagulação terapêutica se um evento tromboembólico ou embolia pulmonar são fortemente suspeitos;
- O tipo de imagem para diagnóstico de TEV deve considerar as práticas epidemiológicas hospitalares e os riscos de exposição durante o transporte e durante a obtenção do estudo.
Saiba mais: Trombose venosa profunda em pacientes graves com Covid-19
Avaliação de risco para trombose
- Recomenda-se que todos os pacientes pediátricos admitidos para tratamento da infecção pelo vírus SARS-CoV-2 sejam avaliados na admissão e diariamente, a seguir, quanto ao risco trombótico;
- Recomenda-se que, em todos os pacientes em risco de trombose com infecção pelo SARS-CoV-2, sejam iniciados profilaxia mecânica e/ou farmacológica, se apropriado;
- Fatores de risco para trombose a considerar: história pessoal de trombofilia ou TEV; parente de primeiro grau com TEV; presença de acesso venoso central; idade pós-púbere; diminuição da mobilidade basal; queimaduras; malignidade ativa; indicações de estase venosa ou estado cardíaco de baixo fluxo; terapia com estrogênio; infecção sistêmica ativa; surto de doença inflamatória; obesidade; desidratação grave; cirurgia ou trauma recente.
Manejo farmacológico
- Se a profilaxia farmacológica estiver indicada, recomenda-se o uso de heparina de baixo peso molecular ou heparina não fracionada a outros agentes, dada a experiência pediátrica mais extensa com agentes de heparina;
- Anticoagulação terapêutica é recomendada para pacientes recebendo terapia anticoagulante antes da admissão e por pacientes com TEV altamente suspeita ou confirmada;
- O uso de anticoagulantes orais diretos não é recomendado, devido a dados limitados em crianças e adultos com Covid-19.
Terapia trombolítica
- A terapia trombolítica pode ser considerada em pacientes hemodinamicamente instáveis com embolia pulmonar ou trombose venosa profunda com risco de acometimento de membro;
- No geral, sugere-se que a tomada de decisão para terapia trombolítica seja uma abordagem envolvendo a equipe de terapia intensiva, hematologistas e intervencionistas;
- A alteplase sistêmica pode ser preferida à trombólise mecânica local; no entanto, contraindicações à alteplase sistêmica também devem ser consideradas.
De acordo com Loi e equipe, a maioria das crianças que experimentam um evento trombótico adquirido no hospital tem mais de um fator de risco para trombose. Na ausência de uma ferramenta de predição de risco de TEV validada em pediatria, a avaliação institucional local do Children’s Hospital Colorado é que a anticoagulação profilática farmacológica pode ser considerada para crianças com os seguintes fatores de risco:
- Histórico pessoal ou familiar forte de TEV; ou
- Acesso venoso central permanente e dois ou mais fatores de risco adicionais; ou
- Quatro ou mais fatores de risco.
A decisão de administrar anticoagulação profilática deve ser equilibrada com o risco de sangramento da criança. Sugere-se anticoagulação terapêutica para crianças que:
- Recebem anticoagulação antes da admissão;
- Estejam recebendo suporte extracorpóreo.
A anticoagulação terapêutica também pode ser considerada para crianças que apresentam tromboses recorrentes de acesso, equilibrando o risco simultâneo de sangramento.
Mensagem final
Essas são as recomendações institucionais do Children’s Hospital Colorado. À medida em que a experiência acerca da Covid-19 em crianças aumenta, informações adicionais serão obtidas e essas recomendações, provavelmente, precisarão ser modificadas. No entanto, já podem nortear a prática pediátrica em pacientes acometidos por essa doença. Para as sociedades espanholas Anestesiología-Reanimación y Terapéutica del Dolor (SEDAR) y de Medicina Intensiva, Crítica y de Unidades Coronarias (SEMICYUC), as alterações da hemostase observadas em pacientes com Covid-19 podem implicar um risco aumentado de desenvolvimento de doença trombótica. Dessa forma, o uso precoce de heparinas de baixo peso molecular deve fazer parte do tratamento usual. Por fim, as complicações hemorrágicas que eventualmente surjam devem ser tratadas com cautela, dado o estado protrombótico e a etiologia multifatorial que possam apresentar.
Referências bibliográficas:
- Loi M, Branchford B, Kim J, Self C, Nuss R. Covid-19 anticoagulation recommendations in children [published online ahead of print, 2020 Jun 18]. Pediatr Blood Cancer. 2020;e28485. doi:10.1002/pbc.28485
- Llau JV, Ferrandis R, Sierra P, et al. SEDAR-SEMICYUC consensus recommendations on the management of haemostasis disorders in severely ill patients with Covid-19 infection [published online ahead of print, 2020 May 23]. Recomendaciones de consenso SEDAR-SEMICYUC sobre el manejo de las alteraciones de la hemostasia en los pacientes graves con infección por Covid-19 [published online ahead of print, 2020 May 23]. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2020;S0034-9356(20)30123-7. doi:10.1016/j.redar.2020.05.007
15 maio. 2023 
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