Quais fatores são preditivos de desfecho na cirurgia abdominal do trauma? 

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Avanços no tratamento cirúrgico do trauma abdominal, como a abordagem para controle de danos (DCS), têm otimizado o desfecho nesse perfil de pacientes. Todavia, mesmo com essas medidas, cerca de 20% das vítimas de trauma abdominal e metade das que se apresentam com choque hipovolêmico grau III ou IV ainda evoluem para óbito após laparotomia. 

Esses indicadores de mortalidade, principalmente no perfil de paciente mais grave, não tiveram melhora significativa nas últimas décadas, o que tem reforçado a necessidade de uma análise criteriosa para identificação dos fatores que influenciam no desfecho negativo e que são potencialmente modificáveis na abordagem do trauma abdominal. 

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Foi visando elucidar esses fatores que o National Trauma Research and Innovation Collaborative (NaTRIC) realizou um estudo prospectivo, observacional e multicêntrico abrangendo 34 centros de trauma do Reino Unido, objetivando avaliar o atendimento de vítimas de trauma abdominal que demandaram cirurgia de emergência nas primeiras 24 horas intra-hospitalares. Foram avaliados 363 pacientes (adultos e pediátricos) com trauma abdominal penetrante ou contuso e que foram submetidos à laparotomia ou laparoscopia em até 24 horas de injúria. 

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Caracterização da população e resultados obtidos 

Em relação à caracterização da população estudada, a maioria era do sexo masculino (82%, N = 299), jovem (idade média de 32 anos), sem comorbidades ou limitações prévias (Frailty score = 2). Relativo ao mecanismo de trauma, cerca de metade da população (52%, N = 211) teve trauma abdominal penetrante e 41% apresentou também injúria severa extra-abdominal, com Abbreviated Injury Scale (AIS) ≥ 3. No atendimento hospitalar inicial, um terço (N= 123) apresentou-se em choque (com lactato > 4 mmol/L) e 15,9% hipotensos (com PAS≤ 90 mmHg). 

No que concerne aos desfechos, a taxa geral de mortalidade foi de 9%, sendo significativamente maior em traumas contusos (16,6% vs 3,8% em trauma penetrante). Pacientes incluídos no protocolo de sangramento severo (MHP, N = 154) e que receberam no mínimo um concentrado de hemácias também caracterizaram grupo de alto risco, representando 97% da mortalidade e 96% das transfusões realizadas. 

Identificação dos principais aspectos relacionados à terapêutica 

Na avaliação do manejo terapêutico, a laparotomia foi a técnica de escolha (306 vs 57 submetidos à laparoscopia). As principais indicações foram controle de sangramento (51%) e contaminação (27%), sendo o reparo ou ressecção intestinal o principal procedimento realizado nas laparotomias. Abordagem de órgãos sólidos ou injúrias vasculares também foi frequente, com maior representatividade em pacientes MHP (46% e 18%, respectivamente). Das laparoscopias realizadas, um terço foi convertida à cirurgia aberta e, dentre os pacientes tratados apenas por videocirurgia, o tempo cirúrgico foi superior (317 minutos, em média), todavia não houveram mortes nesse grupo. 

O atendimento no departamento de emergência (DE) foi realizado principalmente por cirurgiões experientes (50% dos casos não MHP e 69% dos MHP) e o tempo entre chegada ao DE e cirurgia foi inferior nos pacientes MHP (119 min vs 211 min), tendo os não sobreviventes apresentado o menor tempo no DE e a menor incidência de atraso para transferência ao centro cirúrgico (CC, 9%). 

A tomografia computadorizada (TC) foi o exame de escolha, sendo realizada em 85% dos casos. A realização deste exame esteve associada a um tempo prolongado para transferência ao centro cirúrgico (CC) nos pacientes MHP (31 min sem TC vs 106 min com TC). Já o FAST (focused assessment with sonography for trauma) teve pouca relevância, sendo realizado em apenas 16% dos casos. 

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O tempo de cirurgia médio geral foi 110 minutos, sendo superior nos pacientes com sangramento (MHP: 120 min), além deste grupo ter tido uma média maior de procedimentos realizados (MHP: 2 procedimentos vs não-MHP: 1 procedimento). 

Quanto à ressuscitação volêmica, 201 pacientes foram transfundidos, sendo 82% desses incluídos no MHP. A média de cristaloide administrado nesse grupo até a cirurgia foi de 1.650 ml. A relação plasma fresco/concentrado de hemácias foi < 1 na maioria dos grupos, tendo o grupo de sobreviventes apresentado maiores razões (1:1 vs 0,7:1 nos que não sobreviveram). Plaquetas foram transfundidas em 58% dos pacientes MHP e ácido tranexâmico foi administrado em 94% desse grupo, com tempo médio para administração de 45 minutos. 

Análise de fatores relacionados à mortalidade 

Sangramento incontrolável (52%) e falência múltipla de órgãos (21%) foram as principais causas de morte. Injury Severity Score (ISS) foi maior em não sobreviventes (ISS = 36), tendo mortalidade diretamente associada à injúria torácica severa (ISS ≥ 3 em tórax). Hipotensão e choque estavam presentes em 90% dos pacientes que evoluíram para óbito, contrapondo-se aos sobreviventes, em que apenas 45% se apresentaram desta forma na chegada ao DE. 

Em adição à laparotomia, 48% dos óbitos foram também submetidos à toracotomia de emergência. Outras medidas como transfusão maciça (média de 22 concentrados de hemácias por paciente no grupo que foi à óbito) e acelerado tempo de transferência ao CC (aproximadamente 50% mais rápido no grupo óbito, quando comparado ao grupo de sobreviventes) também foram aplicadas, porém, mesmo com essas medidas, esse grupo de pacientes tendeu a evoluir com marcadores bioquímicos de choque em piora progressiva. 

Conclusões 

Em resumo, o presente estudo britânico trouxe uma análise detalhada de aspectos potencialmente modificáveis no atendimento do trauma abdominal: 

  • O atendimento pré-hospitalar apropriado impacta diretamente no desfecho, influenciando no tempo e estabilidade hemodinâmica do paciente que chega ao DE; 
  • A realização da TC prolongou em média 1 hora a chegada do paciente ao CC, o que afeta potencialmente o desfecho, fato que reforça a indicação de que exames complementares não devem retardar abordagem terapêutica no trauma abdominal, principalmente em pacientes instáveis hemodinamicamente; 
  • Levando em consideração que o uso excessivo de cristaloides para ressuscitação hemodinâmica está associado à disfunção orgânica, o manejo com hemoderivados, preferencialmente na proporção 1:1:1, pode reduzir potencialmente mortalidade; 
  • Laparotomia continua sendo padrão-ouro no trauma, já que viabiliza controle hemorrágico e exploração da cavidade abdominal em tempo otimizado quando comparada à laparoscopia;
  • O grande desafio permanece sendo o paciente vítima de trauma abdominal com sinais de choque e hipotensão na chegada ao DE. O estudo mostrou que esse perfil de alto risco, mesmo com medidas como ressuscitação volêmica agressiva e tempo reduzido até cirurgia, tem evoluído com taxa de mortalidade que chega até 50%, o que reforça a necessidade de estudos para terapêuticas adicionais nesse grupo de pacientes, a exemplo do REBOA (Resuscitative Endovascular Balloon Occlusion of the Aorta) e novos agentes hemostáticos. 

O que levar para casa 

Embora a abordagem do trauma no sistema de saúde brasileiro enfrente grandes desafios, principalmente relacionados à infraestrutura, logística e disponibilidade de recursos materiais e humanos, refletir sobre a experiência de um sistema de trauma unificado maduro, como o britânico, nos traz lições que podem auxiliar na estruturação e tomada de decisões mais efetivas em nossa realidade. Otimizar o atendimento pré-hospitalar, realizar ressuscitação volêmica priorizando hemoderivados e indicar exames complementares partindo da estabilidade hemodinâmica do paciente são aprendizados potencialmente modificadores de desfechos. 

Autor(a):

Referências bibliográficas: 

  • Marsden M, Vulliamy P, Carden R, Naumann D, Davenport R, Nnajiuba H, et al. Trauma Laparotomy in the UK: A Prospective National Service Evaluation. Journal of the American College of Surgeons. 2021;233(3):383-394.e. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2021.04.031
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