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Quais os benefícios da neoadjuvância em pacientes com tumores T4 de cólon?

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O uso de terapia sistêmica neoadjuvante está se tornando cada vez mais aplicada em diversos serviços de cirurgia. Se na década de 1980 tínhamos somente a modalidade cirúrgica, atualmente possuímos inúmeros protocolos para a abordagem dos pacientes com neoplasia. Alguns segmentos do tubo digestivo, a neoadjuvância é quase que uma regra, e somente em tumores muito iniciais se indica a cirurgia direto, como no caso dos tumores de esôfago. Já outros segmentos, como o estômago, existe ainda alguma controvérsia e dependendo da escola adotada poderemos ter opiniões divergentes.

Para a definição de neoadjuvância, além do segmento acometido, as características do tumor também podem influenciar nesta decisão. Com o intuito de estratificar o benefício da neoadjuvância em pacientes com tumores T4 de cólon, um grupo do Canadá, realizou uma metanálise com revisão sistemática, de um trabalho ainda maior registrado como PROSPERO.

cirurgia ou neoadjuvância em turmor de cólon

Neoadjuvância em tumor de cólon

Foram incluídos estudos, que compararam neoadjuvância com cirurgia direto, com pelo menos cinco pacientes, em indivíduos com T4 de cólon e a cirurgia com intuito curativo. Os desfechos analisados foram a taxa de margem negativa de ressecção, complicações operatórias em 30 dias, sobrevida global e recorrência da doença.

Resultados

Após 11.846 citações analisadas, quatro textos preencheram critérios para serem incluídos no estudo. Destes estudos 1 era um ensaio clínico randomizado e outros três eram coortes retrospectivas, com dados de pacientes de 2012 a 2019. O regime de neoadjuvância variou entre os estudos, sendo que a maioria utilizou quimioterapia.

O uso de neoadjuvância demonstrou uma razão de chance de 2,60 (95% IC) para margem negativa e 1,92 de sobrevida global em três anos (95% IC). Quanto às complicações em 30 dias a quimioterapia, uma maior taxa de complicações menores (1,12 RC, 95% IC) e um menor índice de complicações maiores 0,62 RC (95% IC). Apenas 1 dos estudos publicaram as taxas de recorrência e portanto não foi possível realizar a metanálise.

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Discussão

A análise deste estudo demonstrou que o uso de neoadjuvância aumenta a taxa de ressecção R0 e também a sobrevida global, quando comparada à cirurgia direto. A maioria das diretrizes não recomendam o uso rotineiro de neoadjuvância em tumores T4 do cólon. O NCCN recomenda o uso de neoadjuvância em T4b, porém não fazem o mesmo com T4a, decisão que está baseada em apenas 1 estudo que também foi analisada por esta metanálise.

Usualmente a neoadjuvância está sendo empregada e recomendada em tumores irressecáveis ou em doença estádio IV. No entanto, esta abordagem não é isenta de risco com ressecção multivisceral apresentando morbidades ainda maiores.

Esta análise apresenta limitações, com um baixo grau de evidência em alguns aspectos, e além disso os esquemas de quimioterapia variaram entre os diferentes estudos e assim as conclusões não podem ser generalizadas.

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Para levar para casa

O uso de uma proposta de neoadjuvância pode ser considerado em situações em que há uma dúvida se o cirurgião conseguirá uma ressecção R0. Além disto o trânsito intestinal idealmente deve estar íntegro uma vez que obstruções podem dificultar esta estratégia. Porém, o mais importante é que a instituição deve ter capacidade de discutir individualmente cada caso de forma multidisciplinar visto que os dados estatísticos não definem a melhor conduta a ser adotada.

Referência bibliográfica:

  • ung F, Lee M, Doshi S, et al. Neoadjuvant therapy versus direct to surgery for T4 colon cancer: meta-analysis. Br J Surg. 2021;109(1):30-36. doi: 10.1093/bjs/znab382
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