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Quais os riscos dos exames de colangiopancreatografia endoscópica retrógrada?

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Sempre que solicitamos um exame temos que saber qual será o benefício da realização do mesmo e também os riscos inerentes. Não existe exame livre de riscos, porém alguns estão associados a maiores riscos.

Os exames de colangiopancreatografia endoscópica retrógrada (CPER) são cada vez mais frequentes na prática clínica. Com o advento da ressonância magnética e consequente coloangiorressonância os procedimentos estão cada vez mais terapêuticos que diagnóstico. Sem dúvida um dos riscos mais temidos deste procedimento é a perfuração duodenal, a qual pode ocorrer em diversos momentos da técnica. Na literatura os óbitos relacionados a perfuração duodenal variam de 10 a 36%.

O objetivo do estudo foi avaliar quais fatores de risco estão relacionados ao óbito quando ocorre uma perfuração durante o exame.

Leia também: Colecistectomia precoce ou normal na pancreatite biliar?

Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada

Entre maio de 2005 e dezembro de 2013, foram analisadas todas as CPERs realizadas na Suécia, através de um banco de registro de procedimentos cuja cobertura é de 90% dos centros do país. Os centros foram divididos em quartis de acordo com o volume de exames realizados e 4 centros realizaram de 380 a 780 exames e foram incluídos no quartil de maior volume (Q4) e outros 47 centros alocados nos demais quartis (Q1-3) com realização de 10 a 320 exames no período. De forma semelhante os endoscopistas foram alocados em quartis de acordo com seu volume pessoal e também dividido em dois grupos Q1-3 e Q4.

Foram selecionados pacientes que apresentaram perfuração duodenal por CPER e divididos em 2 grupos, fatal e não fatal e assim comparados entre os fatores que pudessem estar relacionados.

Resultados

No período de observação foram realizadas 52.140 CPERs. Um total de 376 perfurações foram identificadas e 75 evoluíram para óbito, dos quais 13 foram excluídos da análise devido falhas na documentação médica. Isto significa 20% de mortalidade quando ocorre uma perfuração ou 0,14% de mortalidade por perfuração no procedimento. A maioria dos pacientes do grupo que faleceu possuíam neoplasia maligna, idade mais avançada e realização de esfincterotomia do ducto pancreático, conforme demostrado pela análise multivariada. Quanto ao momento do diagnóstico da perfuração 56% foram realizados no momento do exame do grupo fatal e 60% e no grupo não fatal (P=0,802).

Veja também: Quais são os fatores de risco para recorrência de coledocolitíase após CPRE?

A análise estatística também avaliou que quando ocorre uma perfuração existe um maior risco de desfecho fatal quando realizada por um endoscopista do Q1-3 ou em um centro Q1-3.

Discussão

Pacientes acima de 80 anos, com neoplasia maligna e a necessidade de realização de esfincterotomia pancreática são fatores independentes para o óbito quando ocorre uma perfuração. Uma das explicações pode ser a maior dificuldade técnica que estes exames possuem, porém, a duração do exame não foi demostrada como fator de risco como outros estudos sugeriram.

Um outro fator que pode também ter contribuído para o óbito é que o grupo fatal possui mais comorbidade que o grupo não fatal, e o óbito ocorreu com mais frequência quando realizado em um centro de menor volume. Assim sugere que uma vez detectada a perfuração deve-se cogitar a possibilidade de transferir o paciente para um centro de grande volume.

Em resumo devemos estar cientes dos riscos associados aos procedimentos de CPER. Apesar da alta taxa de letalidade quando ocorre uma perfuração, ao se analisar globalmente continua sendo um exame seguro e em muitos casos a melhor opção terapêutica.

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Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Langerth A, Isaksson B, Karlson B, et al. ERCP-related perforations: a population-based study of incidence, mortality, and risk factors. Surg Endosc. 2020;34:1939–1947. https://doi.org/10.1007/s00464-019-06966-w

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