A principal estratégia terapêutica atual na artrite reumatoide (AR) é o treat-to-target (T2T), conforme já abordei em outros textos para o Portal PEBMED. Ela prevê que trocas entre medicamentos sejam feitas a cada 3-6 meses até que o paciente atinja a remissão (ou pelo menos baixa atividade de doença). Caso o paciente não atinja os alvos pré-estabelecidos com os DMARD sintéticos convencionais, o acréscimo de medicamentos biológicos ou sintéticos alvo-específicos é indicado, para melhor controle da doença. Por serem medicamentos novos, boa parte dos inibidores da JAK foi inicialmente testada na falha de medicamentos biológicos, em pacientes que já estavam fazendo uso prévio destas drogas. Já foi demonstrada a eficácia do uso de JAK em pacientes com falha aos anti-TNFs, por exemplo. No entanto, faltam dados de alta qualidade metodológica que avaliem a eficácia e segurança do uso de anti-TNFs em pacientes que falharam com o uso de inibidores da JAK.
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Na tentativa de fornecer mais dados para preencher essa lacuna de conhecimento, Fleischmann et al. publicaram um estudo avaliando os dados de troca entre o upadacitinibe e o adalimumabe em pacientes que apresentaram resposta inadequada a uma dessas medicações no estudo SELECT-COMPARE.
Métodos
Os pacientes incluídos nesse estudo foram aqueles que falharam (ausência de resposta ou resposta incompleta) ao upadacitinibe ou ao adalimumabe no estudo SELECT-COMPARE. Para serem randomizados no estudo de origem, os pacientes deveriam ter AR erosiva e/ou soropositiva, em atividade (≥ 6 articulações dolorosas e ≥ 6 articulações edemaciadas + PCR ≥ 5 mg/L). Trata-se de um estudo duplo cego (adalimumabe + placebo oral vs. upadacitinibe + placebo subcutâneo).
As trocas ocorreram antes da semana 26 (semanas 14, 18 ou 22), caso o paciente não atingisse ≥ 20% de melhora na contagem de articulações dolorosas e edemaciadas. Para pacientes sem troca e que não atingiram o CDAI ≤ 10 na semana 26, também foi realizada troca.
As trocas foram realizadas imediatamente, sem período de washout: o adalimumabe foi iniciado no dia seguinte à interrupção do upadacitinibe; já o upadacitinibe foi iniciado 2 semanas após a última dose do adalimumabe.
Resultados
No grupo de não respondedores, os pacientes que foram trocados para adalimumabe apresentaram resposta ACR20/50/70 de 59,3%/25,9%/12,3% e CDAI baixa atividade/remissão em 36%/5,3%, após 6 meses de tratamento. Já os pacientes que receberam upadacitinibe, apresentaram 74,6%/49,3%/23,6% e 47,1%/14,3%, respectivamente.
Nos respondedores incompletos, os pacientes que foram trocados para adalimumabe apresentaram resposta ACR20/50/70 de 77,3%/46,7%/18,5% e CDAI baixa atividade/remissão em 45%/5%, após 6 meses de tratamento. Já os pacientes que receberam upadacitinibe, apresentaram 86,7%/62,5%/39,2% e 57,9%/15,8%, respectivamente.
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Cerca de 20% dos pacientes em cada grupo não responderam a nenhuma as duas medicações. Os autores encontraram uma associação fraca entre alta atividade de doença/grande comprometimento funcional no início do tratamento e a ausência de resposta às duas medicações.
Não houve nenhuma nova preocupação com relação à segurança das duas drogas. A troca sem o período de washout pareceu segura.
Comentários
Esse estudo é um braço do SELECT-COMPARE, no qual os autores avaliaram as taxas de resposta após troca entre adalimumabe e upadacitinibe em pacientes com falha.
Pacientes que realizaram a troca apresentaram boas taxas de resposta, numericamente superior no grupo que trocou do adalimumabe para o upadacitinibe. Isso reforça, do ponto de vista populacional, que pacientes que falharam com o uso de inibidores da JAK podem, ainda, apresentar boas respostas com o uso de anti-TNFs.
Um outro dado interessante é que o estudo não realizou nenhum período de washout entre as medicações e não encontrou nenhum problema com relação à segurança.
Os autores concluíram que os dados apresentados suportam a estratégia T2T, indicando que mesmo aqueles que falharam inicialmente com uma medicação apresentam boa resposta com a troca do mecanismo de ação.
Referências bibliográficas:
- Fleischmann RM, Blanco R, Hall S, et al. Switching between Janus kinase inhibitor upadacitinib and adalimumab following insufficient response: efficacy and safety in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis. 2021;80:432-39. doi:1136/annrheumdis-2020-218412
19 mar. 2024 
5 min. 
