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Qual a melhor abordagem cirúrgica para torção anexial?

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A torção anexial é a quinta emergência ginecológica mais comum. Ela abrange as torções de ovários normais ou patológicos, das tubas uterinas, de cistos paratubais ou até mesmo uma combinação destes.

Cerca de 30% dos casos ocorrem em mulheres jovens devido à maior influência hormonal e pelo crescimento gonadal nessa faixa etária, resultando em aumento da frequência da formação de massas fisiológicas e patológicas. O risco de torção é maior quando as massas pélvicas possuem mais que 5 cm, sendo mais comum a torção de cistos ovarianos funcionais benignos e teratomas.

Entre as torções, 64% correm no lado direito. Atribui-se a essa incidência a presença do sigmoide que seria fator protetor do lado esquerdo. Quando na população pediátrica, 46% dos casos de torção anexial envolvem predominantemente ovários sem massa ou cisto associado.

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Fatores congênitos que podem justificar tal incidência são:

  • Ligamentos ovarianos congenitamente longos;
  • Frouxidão excessiva dos ligamentos pélvicos;
  • Útero pequeno – de forma que os anexos terão espaço maior para torcer.

Com a hipótese diagnóstica estabelecida, está indicada videolaparoscopia diagnóstica precoce com vistas a preservar a função ovariano e a fertilidade. Diante de casos de torção anexial bilateral ou isolada, deve-se considerar cisto paratudal ou hidrossalpinge.

Torção anexial: diagnóstico

O diagnóstico é eminentemente clínico, não havendo exames laboratoriais ou de imagem suficientes para confirmar o diagnóstico antes da adoção de uma abordagem terapêutica.

 

Pode-se realizar USG como aliado aos dados clínicos para guiar a conduta. Os achados ultrassonográficos sugestivos incluem aumento ovariano unilateral, edema ovariano caracterizado pela presença de ovário hiperecogênico com folículos perifericamente deslocados e estroma ecogênico, líquido livre e pedículo vascular espiralado. Atenção para o uso do estudo Doppler, uma vez que pode haver fluxo arterial normal em quase 60% dos casos confirmados.

Pode-se lançar mão da tomografia computadorizada e da ressonância magnética. Em ambos, verifica-se o aumento assimétrico do ovário, desvio uterino para o lado doente, líquido pélvico e múltiplos folículos pequenos localizados perifericamente.

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Tratamento

Antes da adoção de uma conduta terapêutica, o profissional deve esclarecer ao paciente e sua família a possibilidade de laparoscopia negativa, a necessidade de observação pós-operatória, o risco de torção ovariano recorrente e da existência de malignidade subjacente.

Abordagem cirúrgica: O tratamento é, em geral, conduzido por ginecologistas. Opta-se por uma abordagem minimamente invasiva através da laparoscopia. Pode ser realizados:

  • Ooforopexia: fixando o ovário em posição que limite a amplitude de seu movimento. A ocorrência de episódios sucessivos de torção ou um ovário contralateral ausente constituem as principais indicações para realização deste procedimento. Atenção para o fato de que a ooforopexia é controversa e os dados atuais não são suficientes para apoiar a sua realização;
  • Ooforectomia: em especial pelo potencial de malignidade, apesar de baixo (0,4 a 5%). Além disso, muitas vezes são frustras as tentativas de se proceder com a cistectomia quando diante de anexos edematosos e friáveis, levando à ooforectomia;
  • Cistectomia: quando adotada, é importante realizar controle ultrassonográfico para reavaliação do cisto em 6 – 12 semanas. Para evitar recorrência dos cistos, pode-se realizar a supressão da ovulação.

Atenção! Momento desvendando mitos a cerca do tratamento cirúrgico:

Deve-se estar atento ao fato de que o aspecto do ovário macroscopicamente no per-operatório não é indicador suficiente para avaliar viabilidade ovariana. Cerca de 36 horas após resolução da torção, a cor do ovário pode ser normalizada, bem como as funções de reprodução. Os objetivos da cirurgia são desvendar os anexos e preservar o ovário, independentemente de sua aparência e do momento da apresentação.

Não há evidências para apoiar essa indicação de ooforectomia.

Abordagem clínica: Um dos cuidados principais do seguimento clínico é o controle da dor. Ele começa nos cuidados per-operatórios, de não insuflar o pneumoperitônio com pressão muito alta, de remover todo o dióxido de carbono insuflado no final do procedimento e a infiltração com anestésico local, anestesia pré-emptiva. Quanto aos medicamentos, prioriza-se o uso de anti-inflamatórios em combinação ou não com tratamento de curta duração com derivados opioides.

No pós-operatório, é importante discutir sobre a possibilidade de recorrência, o efeito potencial sobre a fertilidade, a necessidade de seguimento ambulatorial clínico e ultrassonográfico.

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