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Qual é a importância de individualizar os casos na avaliação de risco?

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Anualmente, centenas de milhões de cirurgias são realizadas mundialmente. De acordo com dados americanos, das aproximadamente 26,8 milhões de cirurgias que são realizadas por ano no país, 1,5% dos pacientes vão a óbito em 30 dias por complicações cardiovasculares, dado que, em uma cultura que mira reduzir o erro humano ao mínimo, pode e deve ser investigado para ser progressivamente menor.

Como intuitivamente somos levados a acreditar, devemos, sempre que possível, individualizar os casos. Entretanto, quando lidamos com estudos de dinâmica populacional, percebemos que uma organização padronizada, se por um lado permite que seja possível criar guidelines, por outro lado, pode gerar distorções, se não enxergarmos os objetos dos estudos como eles são: humanos.

O artigo Defining the Intrinsic Cardiac Risks of Operations to Improve Preoperative Cardiac Risk Assessments, de Jason B. Liu e colaboradores aborda um tema muito interessante a esse respeito: e se fosse possível associarmos um risco cardiovascular intrínseco a um determinado processo cirúrgico em vez de incluirmos em um grande grupo anatômico?

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Os pesquisadores partem do pressuposto de que a avaliação pré-operatória de risco é necessária para diminuir o número de complicações, e as decisões quanto à solicitação de exames complementares e consultas pré-operatórias com outros especialistas (de maneira geral, cardiologistas) devem ser padronizadas para facilitar o fluxo de pacientes, mas que a divisão utilizada atualmente pode subestimar um superestimar as chances de eventos adversos.

A divisão que coloca no mesmo grupo todas as cirurgias de determinado segmento anatômico (intra-torácico e intra-peritonial, por exemplo), pode subestimar cirurgias “superficiais”, como grandes reconstruções cutâneas, que podem demorar inúmeras horas, sob anestesia geral, com grande trauma tissular, movimento de líquidos corporais e inflamação cirúrgica, e superestimar cirurgias intra-torácicas, levando a invasão desnecessária de pacientes, como em alguns casos de mediastinoscopia.

Nesse contexto, a subestimação do procedimento pode levar à internação não programada em unidades fechadas por eventos adversos que por ventura não foram adiantados, assim como a superestimação pode levar ao uso desnecessário de recursos escassos, como pode ser uma vaga em unidade fechada, e ao risco que um acesso central mal indicado pode levar.

O estudo prospectivo conduzido em mais de 700 centros ao redor do globo utilizou como desfecho primário eventos adversos cardiovasculares (EACV – alterações dinâmicas no ECG e aumento em pelo menos 300% do valor basal sorológico de troponina) em 30 dias de pós-operatório. Como covariáveis, foram analisados: idade, sexo, estado físico da ASA, IMC e presença/ausência de ascite, coagulopatias, câncer, diabetes, dispneia, estado funcional, DPOC, ICC, HAS, DRC, sepse, perda de peso, tabagismo e uso de corticoides.

Foram excluídos os procedimentos oftalmológicos, obstétricos, de trauma e transplantes. Contabilizados 3.247.537 procedimentos, dentre 1.880 diferentes. Como, para avaliação do risco, deve-se levar em conta as variáveis dos pacientes, padronizou-se um tipo de paciente “médio” para o cálculo inerente à cirurgia, que seria do sexo feminino, caucasiana, de 67 anos, com HAS, DM (não-insulino dependente), com obesidade nível I, independente funcionalmente, não tabagista, classificada como ASA II. Esses cálculos levaram a uma discussão interessante. O risco total de EACV foi de 0,5%, sendo o menor e o maior médios-escores (de acordo com a frequência que existiam esses procedimentos) associados, respectivamente, à biópsia excisional de mama (0,03%) e ao bypass aorto-bifemoral (1,43%).

Outros procedimentos menos comuns, entretanto, apresentaram risco intrínseco maior, como a cistectomia (3,76%), a duodenopancreatectomia (4,7%), e a esofagectomia à Ivor-Lewis (4,62%) e foram utilizados como fator de comparação a outros procedimentos intra-peritoneais, como apendicectomia videolaparoscópica (0,45%), gastrectomia “em luva” (0,57%) e colecistectomia (videolaparoscópica, 0,14%, “convencional”, 0,34%), concluindo que a classificação por sítio anatômico, simplesmente, não garante a melhor avaliação completa do processo.

Cabe ressaltar que apenas 5% dos eventos isquêmicos cardíacos pós-operatórios são decorrentes de trombose coronariana: a grande maioria é causada por desbalanço entre oferta e demanda. Entre outras palavras, estamos falando que o que gera dano cardiovascular é a magnitude do insulto (trauma cirúrgico, citocinas inflamatórias, grande mobilização hídrica, acúmulo de medicações, procedimentos prolongados, dor, atelectasia), associada ou não a condições pré-existentes ou predisposições geneticamente definidas, e que a avaliação de pré-operatório deve levar em consideração questões pertinentes ao procedimento, ao paciente, à instituição que será realizado, ao cirurgião e, evidentemente, ao anestesista assistente. Dessa maneira não se evita que os eventos adversos aconteçam, mas diminui sua probabilidade e capacita o profissional a adiantar-se a eles.

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Referências:

  • Liu JB et al. Defining the Intrinsic Cardiac Risks of Operations to Improve Preoperative Cardiac Risk. Anesthesiology.DOI: 10.1097/ALN.0000000000002024

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