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Qual é o melhor parceiro do AAS? Dupla anti-agregação plaquetária em foco

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Já se passaram mais de duas décadas desde o advento dos tienopiridínicos, ou do início daquilo que chamamos de terapia de dupla anti-agregação plaquetária. Tratamento preconizado nos pacientes portadores de síndrome coronariana aguda (SCA), assim como para todos aqueles submetidos à angioplastia coronariana com implante de stents, sejam estes farmacológicos ou não farmacológicos.

As últimas atualizações consensuais das sociedades especializadas em Cardiologia (SBC/AHA/ACC/ESC) trazem, além do ácido acetilsalicílico (AAS), outros três fármacos com possibilidade de associação a este: Clopidogrel, Prasugrel e Ticagrelor, este último não tienopiridínico, mas também inibidor do receptor de adenosina P2Y 12 na superfície plaquetária.

Apesar de serem fármacos já com bastante tempo de mercado no Brasil, não é incomum observarmos dificuldades nas discussões de grupo, principalmente nas grandes emergências, quanto a qual destes prescrever em associação ao AAS.

Os consensos não são taxativos quanto à superioridade inequívoca de uma droga frente a outra, porém temos evidências robustas quanto à superioridade em termos de eficácia do ticagrelor (redução de 22% do risco relativo de morte frente ao clopidogrel ao final de 1 ano) e do prasugrel (redução de 19% do risco relativo de eventos cardiovasculares frente ao clopidogrel também em 1 ano), conforme dados de estudos primordiais como PLATO e TRITON-TIMI38.

Esta maior eficácia por parte dos “novos” anti-agregantes, ainda que às custas de um incremento na chance de eventos hemorrágicos, faz com que se tenha o que chamamos de benefício global (eficácia x segurança) sobre o clopidogrel.

Uma vez que todos estes fármacos podem estar ao alcance da sua caneta, torna-se imperativo que o médico adote uma postura mais individualizada na hora de atender aos pacientes, observando o seu perfil de risco clínico e comorbidades que o ajudarão na escolha do medicamento ideal para cada caso.

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Clopidogrel

O clopidogrel é a droga mais estudada e com menor eficácia dos três fármacos citados – inibidores da P2Y 12. Além do uso preconizado em pacientes com doença estável, outro nicho importante é no alto risco de sangramento como nas terapias triplas de pacientes com uso obrigatório de anti-coagulante oral nas fibrilações atriais, por exemplo.

Outro fator a ser levado em conta num país de dimensões e desigualdades continentais como o nosso é o perfil social do paciente que terá de arcar com uma receita com vários outros medicamentos. O clopidogrel ainda é a opção menos custosa dentre os fármacos citados, já que desde 2012 o laboratório Sanofi™ perdeu a patente de exclusividade para explorar o fármaco havendo genéricos com preços bem mais baixos.

Outra situação envolvendo o clopidogrel diz respeito a necessidade de metabolismo hepático, já que este é uma pró-droga, consequentemente podendo sofrer influência dos níveis plasmáticos por uma séria de interações farmacológicas.

Prasugrel

O prasugrel, inibidor direto da P2Y 12, e primeiro grande concorrente do clopidogrel a ganhar o mercado possui algumas características interessantes: droga de uma única tomada diária, assunto importante a ser abordado com os coronariopatas que tomam uma pletora de medicamentos de uso crônico, além de maior potência frente ao clopidogrel, o que torna seu uso apropriado no cenário de pacientes com SCA que são estratificadas de forma invasiva, ou seja, que vão a cateterismo cardíaco.

O fármaco pode ser aplicado aos pacientes, inclusive após o implante do stent, graças a seu rápido início de ação (cerca de 30 minutos). Os estudos não demonstraram superioridade deste frente ao clopidogrel no cenário de doença coronariana estável. Importante lembrar que o medicamento está contra-indicado em pacientes com história de evento cérebro-vascular prévio e deve ser utilizado com cautela na presença de idade avançada > 75 anos e/ou baixo peso corporal (<60 kg).

Ticagrelor

Por fim o ticagrelor, que não pertence à família dos tienopiridínicos, mas que assim como o prasugrel deve ser a droga de primeira escolha nos pacientes com síndrome coronariana aguda, inclusive naqueles que não forem estratificados urgencialmente de forma invasiva.

Por gerar uma inibição reversível da P2Y 12, tem seu uso em 2 tomadas diárias. Não é incomum pacientes reportarem uma sensação subjetiva de dispneia que dura em média 1 semana e se resolve espontaneamente. No estudo PLATO, apenas 0.9% dos pacientes descontinuaram o fármaco pelo para-efeito descrito.

Outro cuidado especial é naqueles pacientes que se apresentem com bradiarritmias no momento da admissão hospitalar, como BAV mobitz tipo II. Não é necessário ajuste de dose para idosos ou com alteração da função renal, porém como pacientes dialíticos não foram contemplados nos estudos, não se recomenda seu uso neste cenário.

Nenhum dos “novos” anti-agregantes foi contemplado em estudos após trombólise química, o que torna o clopidogrel a droga de escolha neste cenário, principalmente em angioplastias de resgate.

FÁRMACO

SIM

CUIDADO

NÃO

Clopidogrel

Doença estável/ terapia tripla com anticoagulante oral

Taxa de resistência ao fármaco de até 20%/ Interações medicamentosas.

Prasugrel

SCA/ Tratamento invasivo

Idoso> 75 anos

Baixo peso < 50 kg

(*dose manutenção 5mg/d)

AVC/ AIT prévios

Ticagrelor

SCA

DPOC / bradiarritmias (BAV-pelo menos Mobitz tipo II).

Hemodiálise

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