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CBMI 2018

Qual é o valor da procalcitonina na terapia intensiva?

Tempo de leitura: 3 minutos.

A procalcitonina é uma importante aliada na avaliação de parâmetros infecciosos do paciente crítico, mas, como todo exame complementar, tem suas limitações de uso e interpretação.

O que é a procalcitonina?

É um peptídio que, em situações normais, é produzido pelas células parafoliculares da tireoide e, ainda intracelularmente, é clivada em calcitonina. Endotoxinas, TNFalfa, IL-1 e IL-6 estimulam a expressão gênica que culmina na liberação celular sistêmica não-endócrina de procalcitonina. Inf-g, muito aumentada em infecções virais ou micobacterioses, modula negativamente essa expressão.

Procalcitonina alta = infecção bacteriana?

Não. Em primeiro lugar, exceto pelas endotoxinas, a mediação da via da procalcitonina é por citocinas inflamatórias que não se elevam apenas em quadro infeccioso. Trauma, grandes queimaduras, grandes cirurgias, pancreatite aguda, hemorragia subaracnoidea e doença enxerto-versus-hospedeiro podem elevar a procalcitonina.

Então, pra que nos serve, afinal?

Apesar de suas limitações, a procalcitonina ainda serve como guia para encorajar o início de terapia em casos duvidosos, e, mais ainda, avaliar a retirada precoce da antibioticoterapia iniciada. O estudo que nos trouxe esse conceito foi o multicêntrico randomizado Prorata, de 2010. A mensuração da procalcitonina encorajava fortemente (se > 1 micrograma/l) ou não (se < 0,25 micrograma/l) a introdução de antibiótico e, posteriormente, remensurava o valor de procalcitonina. Quando o valor chegasse a um clareamento de 80%, ou menor que 0,5 micrograma/l, havia a recomendação de descontinuar o antibiótico. Quando, entretanto, o valor da procalcitonina subia em vigência do antibiótico, a troca do esquema era sugerida.

Leia mais: Efeito da terapia antimicrobiana guiada por procalcitonina em pacientes com infecção e sepse na UTI

Esse modelo não alterou mortalidade, mas reduziu número de dias com antibiótico e, consequentemente, reduziu risco resistência, de superinfecção e de estadia tanto em ventilação mecânica quanto em CTI.

Quais são as limitações do uso?

Nos casos de infecções cujo benefício de terapia estendida é bem documentada, tais como endocardite infecciosa, osteomielite, mediastinite, abscessos cerebrais ou hepáticos e infecções específicas como micobacterioses, pneumocistose e toxoplasmose, de pacientes neutropênicos ou transplantados de medula óssea e em gestantes, o valor da procalcitonina para guiar tratamento não é estabelecido e, por isso, não deve ser usado.

E se meu paciente for cirúrgico?

De fato, a inflamação em muito se confunde com a infecção nesse perfil de paciente e a via da procalcitonina não nos auxilia substancialmente na decisão de iniciar antibiótico. Entretanto, mais uma vez, o padrão de decréscimo parece valioso para encerrar o ciclo terapêutico.

O estudo de Hochreiter (2009), que utilizou apenas pacientes cirúrgicos, utilizou a prerrogativa de uma procalcitonina < 1,0 micrograma/l ou redução da mesma de 35% como um dado a ser valorizado para avaliar encerramento de ciclo de antibiótico, desde que houvesse tempo mínimo de utilização de três dias e, junto a isso, o paciente estivesse clinicamente melhor. Notemos os valores de corte maiores – a explicação é a inflamação natural que esses pacientes têm.

E se a procalcitonina cai, mas meu paciente não está melhor?

Esse é um exemplo clássico da importância do acompanhamento das disfunções orgânicas em conjunto dentro da terapia intensiva, e não apenas valores laboratoriais isolados. Neste caso, devemos ser cautelosos sobre a retirada do tratamento, pois precisamos lembrar, que, em primeiro lugar, a clínica sempre é soberana.

Além disso, como vimos, existe uma série de situações em que não podemos confiar no decréscimo da procalcitonina, como em neutropenia, infecções virais, micobacterioses, toxoplasmose, pneumocistose, endocardite infecciosa, mediastinite, osteomielite e alguns abscessos. Portanto, é aconselhável, além de não valorizar a procalcitonina isoladamente, que haja busca ativa destes quadros que tipicamente causam esse fenômeno.

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Autor:

Nathalia Fortins

Médica formada pela UERJ

Referências:

  • L. Bouadma, C.E. Luyt, F. Tubach, C. Cracco, A. Alvarez, C. Schwebel, et al. Use of procalcitonin to reduce patients’ exposure to antibiotics in intensive care units (PRORATA trial): a multicentre randomised controlled trial Lancet, 375 (2010), pp. 463-474
  • M. Hochreiter, T. Kohler, A.M. Schweiger, F.S. Keck, B. Bein, T. von Spiegel, et al. Procalcitonin to guide duration of antibiotic therapy in intensive care patients: a randomized prospective controlled trial Crit Care, 13 (2009), p. R83
  • S. Schroeder, M. Hochreiter, T. Koehler, A.M. Schweiger, B. Bein, F.S. Keck, et al. Procalcitonin (PCT)-guided algorithm reduces length of antibiotic treatment in surgical intensive care patients with severe sepsis: results of a prospective randomized study Langenbecks Arch Surg, 394 (2009), pp. 221-226

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