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Qual o anti-hipertensivo ideal para pacientes com doença renal crônica (DRC) avançada? 

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Hoje vamos falar sobre um artigo publicado no American Journal of Kidney Diseases (AJKD) em maio deste ano, sobre a eficácia dos bloqueadores do sistema renina-angiotensina versus bloqueadores de canal de cálcio (BCC), em pacientes com doença renal crônica (DRC) avançada.

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Já está bem estabelecido que os bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) e inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) são a primeira escolha de anti-hipertensivos nos pacientes com doença renal crônica estágios I a III com proteinúria. Essas medicações também estão indicadas em diversos cenários clínicos, como por exemplo na insuficiência cardíaca. No entanto, na DRC avançada (estágios IV e V), ainda existe dúvida acerca dos benefícios e riscos com o uso dessas medicações. A ideia do trabalho foi abordar essa questão.

Qual o anti-hipertensivo ideal para pacientes com doença renal crônica (DRC) avançada? 

Características do estudo

Trata-se de um estudo observacional conduzido de 2007 a 2017, usando dados do registro renal da Suécia, que inclui pacientes com doença renal crônica. Foram incluídos pacientes maiores de 18 anos, com taxa de filtração glomerular (TFG) < 30 mL/min/1,73 m² (DRC estágios IV-V), com início de BRA/IECA ou BCC, há seis meses ou menos. Foram excluídos pacientes com transplante renal, e aqueles que faziam uso prévio de BCC e BRA/IECA, em associação.

O desfecho primário do estudo foi o início de terapia de substituição renal (TSR) ou transplante renal. Desfechos secundários incluíram: mortalidade por todas as causas e eventos cardiovasculares maiores (MACE).

A amostra total foi de 4.803 pacientes. Destes, 51% estavam em uso de BRA/IECA (a maioria enalapril), e 49% BCC (a maioria anlodipino). Os participantes tinham, em média, 74 anos (38% do sexo feminino). A média da TFG era 20 mL/min/1,73m². As  comorbidades mais comuns na coorte foram: diabetes (34%), doença cardíaca isquêmica (26%), e insuficiência cardíaca (19%). Entre os pacientes, 63% usavam betabloqueadores, 63% diuréticos de alça, e 50% estatinas.

O tempo de seguimento médio dos pacientes foi de 4,1 anos. Durante o acompanhamento, 1.416 pacientes iniciaram TSR. O risco absoluto, em 5 anos, de TSR foi de 39% no grupo BCC e de 24,8% no grupo BRA/IECA, com uma redução de risco absoluto de 4,3% (IC 95%, 8% a 0,6%), neste último grupo. O risco de TSR foi consistentemente menor no grupo BRA/IECA, comparado com o grupo BCC, em todo o período analisado. Vale destacar que não houve diferença significativa no número de hospitalizações por hipercalemia ou lesão renal aguda, importantes desfechos de segurança.

Não houve diferença estatisticamente significativa no número de hospitalizações (por insuficiência cardíaca ou infarto agudo do miocárdio), mortalidade, ou MACE entre os grupos. No total, 1974 pacientes morreram durante esse período. O risco absoluto de morte em 5 anos foi 48.3% no grupo BRA/IECA, e 49% no grupo BCC. Em relação a MACE, a incidência foi 25% no grupo BRA/iECA e 25,1% no grupo BCC.

Conclusão

Em resumo, o estudo mostrou que nos pacientes com doença renal crônica avançada (estágios IV e V), o início de BRA/IECA, comparado com o início de BCC, está associado a menor risco de progressão para TSR, porém sem diferença em mortalidade ou MACE. Além disso, o uso de BRA/IECA não acarretou aumento na incidência de hipercalemia ou lesão renal aguda nessa população.

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A mensagem que fica, é a de que os BRA/IECA podem conferir benefícios de proteção renal, em comparação aos BCC, de forma segura, mesmo nos pacientes com DRC estágio IV-V. No entanto, o caráter observacional do estudo implica em risco de vieses nos seus resultados. Ficamos no aguardo de publicações de ensaios randomizados que possam nos provar que essa hipótese é mesmo verdadeira.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Fu EL, et al. Comparative Effectiveness of Renin-Angiotensin System Inhibitors and Calcium Channel Blockers in Individuals With Advanced CKD: A Nationwide Observational Cohort Study. American Journal of Kidney Diseases. 2021 May;77(5):719-729.E1. doi: 10.1053/j.ajkd.2020.10.006
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