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Qual o melhor momento para cirurgia cardíaca pós-infarto?

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Pacientes com infarto agudo do miocárdio (IAM) podem ser tratados clinicamente, por angioplastia ou cirurgia de revascularização miocárdica (CRM) e a cirurgia é preferida em algumas situações, como doença multiarterial, pacientes diabéticos ou na impossibilidade de angioplastia. Algumas vantagens da cirurgia são a possibilidade de revascularização completa mais precoce, com redução de isquemia miocárdica.

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O melhor momento para sua realização ainda é controverso e a literatura atual não tem uma definição clara do que é cirurgia precoce, com a maior parte considerando entre 24 e 48 horas após o infarto. Alguns estudos mostraram aumento de mortalidade com realização de cirurgia 1, 2 ou 7 dias após o evento e postergar a cirurgia acaba sendo recomendado por alguns centros, porém, alguns outros estudos não encontraram essa diferença. Baseado nisso, foi publicada recentemente uma metanálise com objetivo de comparar mortalidade em CRM precoce e tardia em pacientes com IAM.

Qual o melhor momento para cirurgia cardíaca pós-infarto?

Características do estudo e população envolvida

Foi um estudo de revisão sistemática e metanálise, baseado em busca de artigos publicados nas bases de dados do PubMed e Cochrane. Os critérios de inclusão eram: ensaios clínicos controlados com pacientes que tiveram IAM e foram submetidos a CRM em menos de 24 ou 48 horas, comparado a intervenção realizada após 24 ou 48 horas do evento. Os critérios de exclusão eram: realização de angioplastia, sobreposição de populações nos estudos e estudos pediátricos. O desfecho primário foi mortalidade intra-hospitalar e o secundário IAM ou acidente vascular cerebral (AVC) perioperatórios.

Resultados

Do total de artigos encontrados, 19 foram incluídos. Destes, 6 eram estudos prospectivos e 13 retrospectivos. IAM com supradesnivelamento do segmento ST (SST) foi avaliado em 7 estudos e sem supradesnivelamento do segmento ST (SSST) em 4. Dez estudos não identificaram o tipo de IAM. A análise de possível viés não encontrou vieses de publicação significativos.

Quatorze estudos, com total de 99.326 pacientes, compararam cirurgia antes ou depois de 24 horas após o IAM. No grupo que realizou CRM em até 24 horas, a mortalidade intra-hospitalar foi de 4,0 a 24,6%, com média de 10,5% (575/5490). No grupo que realizou CRM após 24 horas, a mortalidade intra-hospitalar foi de 1,8 a 11,4%, com média de 3,0% (2788/93836), com diferença estatística entre esses períodos e OR 2,65 (IC 95% 1,96-3,58, p < 0,00001).

Na análise de subgrupos, pacientes com IAM SST ou não identificado tiveram mortalidade significativamente maior quando operados em menos de 24 horas. A heterogeneidade entre os estudos foi bastante grande, porém, ao se excluir o com heterogeneidade maior, o resultado se manteve. Pacientes com IAM SSST não tiveram diferença de mortalidade quando operados antes de 24 horas ou após.

Cinco estudos, com 14.658 pacientes, compararam cirurgia antes ou depois de 48 horas após o IAM. Os que foram operados em até 48 horas tiveram mortalidade intra-hospitalar entre 3,6% e 42,9%, com média de 5,5% (309/5661). Já o grupo que operou após 48 horas teve mortalidade de 1,8% a 5,5%, com média de 3,9% (351/8997), com diferença estatística entre os grupos e OR 1,91 (IC 95% 1,11-3,29, p = 0,02). Na análise de subgrupos, a mortalidade foi maior quando a cirurgia foi precoce nos estudos que não identificaram o tipo de IAM. Não houve diferença no grupo de IAM SSST, porém havia apenas um estudo com esta categoria de pacientes.

Em relação aos desfechos secundários, não houve diferença na ocorrência de IAM ou AVC perioperatório entre cirurgia precoce ou tardia.

Comentários e conclusão

Ainda não há um consenso sobre qual o melhor momento para operar um paciente após o IAM, com resultados de estudos prévios controversos. Este estudo encontrou mortalidade maior para IAM SST ou IAM não definido e mortalidade semelhante para os com IAM SSST operados precoce ou tardiamente.

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Um dos motivos para a maior mortalidade pode ser a inflamação sistêmica importante que ocorre no IAM SST, com pico geralmente no terceiro dia, e que pode ser exacerbada pela realização de uma cirurgia cardíaca. Inclusive, os níveis de PCR no IAM SST têm forte correlação com desfechos. Além disso, nesses estudos, muito provavelmente pacientes que foram operados mais precocemente tinham mais complicações e eram mais graves. Ou seja, os resultados podem ser decorrentes de viés de seleção dos pacientes e presença de possíveis fatores confundidores.

Levando isto em conta, estudos controlados e randomizados são necessários para melhor definir se a mortalidade realmente é maior na cirurgia precoce e, atualmente, se não houver indicação absoluta de cirurgia de emergência, como complicações mecânicas ou isquemia persistente, o ideal é postergar o procedimento.

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# Lang Q, et al. Appropriate Timing of Coronary Artery Bypass Graft Surgery for Acute Myocardial Infarction Patients: A Meta-Analysis. Front Cardiovasc Med. 2022 Mar 28;9:794925. DOI: 10.3389/fcvm.2022.794925.
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