Gestantes com colelitíase: qual o melhor tratamento ?

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Durante a gravidez, temos aumento do estrógeno, levando a maior secreção de colesterol e também o aumento da progesterona que se associa à redução do esvaziamento da vesícula biliar. Esses fatores tornam a gestação um período de predisposição à formação de cálculos biliares. Na maior parte das vezes, as pacientes são assintomáticas, sendo a colelitíase apenas um achado de exame durante o pré-natal. Em um estudo prospectivo realizado, 8% das 3200 participantes cursaram com surgimento de pedras biliares no terceiro trimestre, mas apenas 1,2% delas desenvolveram sintomas. 

Os sintomas são semelhantes aos de pacientes não gestantes, como dor epigástrica ou em hipocôndrio direito em cólica pós prandial, muitas vezes associados à náusea e vômito e nesse grupo, sempre as causas obstétricas devem ser avaliadas e excluídas durante a investigação. A ultrassonografia é o exame de escolha para diagnóstico de colelitíase e também colecistite aguda com 95% de sensibilidade. Já quando a suspeita é coledocolitíase, investigação complementar deve ser realizada com colangeopancreatografia por ressonância magnética, a qual apesar dos poucos estudos na gravidez, parece ser segura uma vez que a ressonância magnética pode ser realizada neste período. Cabe dizer também que, quando necessário, pode-se proceder a colangeopancreatografia retrógrada endoscópica com remoção da pedra no colédoco, pois a dose de radiação utilizada é bem inferior às associadas a maiores riscos fetais.

Indicação para gestantes com colelitíase

Artigo publicado no JAMA orienta que gestantes com colelitíase assintomática devem ser apenas acompanhadas. No surgimento de cólica biliar, sem sinais de alarme, deve ser realizado inicialmente tratamento conservador com observação, analgesia, antiemético e jejum até melhora do quadro. Na ausência de melhora, presença de complicações ou episódios recorrentes, os quais costumam ser cada vez piores, a paciente deve ser avaliada por cirurgião e a colecistectomia deve ser indicada

Segundo a Sociedade Americana de gastroenterologia e cirurgia endoscópica a via laparoscópica é a via de escolha independente do trimestre. Revisão sistemática com avaliação de 40.000 gestantes que necessitaram de internação por colelitíase mostrou menores taxas de complicações maternas e fetais nas pacientes que foram submetidas à cirurgia. 

Para cirurgias realizadas em momento que o feto é viável, idealmente um obstetra deve estar disponível, realizar monitorização do batimento cardíaco fetal (BCF) e a depender da idade gestacional corticoprofilaxia para maturação pulmonar prévia ao procedimento. Já se o feto estiver abaixo da viabilidade, apenas auscultar o BCF antes e após a cirurgia. 

Mensagem prática 

Colelitíase é uma patologia frequente na gestação, sendo a segunda principal indicação não obstétrica de cirurgia neste grupo de pacientes. Gestantes com colelitíase assintomática não requerem tratamento adicional, porém em quadros de sintomas recorrentes ou na presença de complicações, a conduta preferencial é cirúrgica e se possível por via laparoscópica.

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Referência bibliográfica: 

  • Schwulst SJ, Son M. Management of Gallstone Disease During Pregnancy. JAMA Surg. 2020;155(12):1162–1163. doi:10.1001/jamasurg.2020.3683
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