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Representação gráfica de tumores estromais gastrointestinais (GIST).

Prognósticos de cirurgias para tumores estromais gastrointestinais

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Já é estabelecido que os tumores estromais gastrointestinais (GIST) possuem na cirurgia a base do tratamento nos tumores localizados, mas os tumores mais avançados podem se beneficiar de terapias adjuvantes ou até mesmo neoadjuvantes como uma forma de melhor qualidade de vida dos pacientes.

Os critérios para indicação de tratamento adjuvantes também já estão bem estabelecidos e as características clínicas e/ou microscópicas são fundamentais para esta análise. Ultimamente vem crescendo na literatura uma discussão de qual seria o prognóstico dos tumores ressecados, porém que apresentaram margens microscópicas comprometidas.

O trabalho descrito a seguir tenta verificar se a margem comprometida possui alguma relação clínica na evolução da doença.

Leia também: Você sabe o que são os tumores GIST e como abordá-los?

Métodos

Estudo multicêntrico com 112 hospitais em 12 países, observacional. Foram incluídos neste estudo pacientes com GIST diagnosticados e C-KIT positivo, com risco intermediário ou alto para recidiva segundo a classificação de 2002.

Os pacientes foram randomizados para receberem Imatinib ou nenhum tratamento adjuvante, e cada um destes braços foram subdividos pelas características tumorais, margem e se houve rompimento da cápsula.

Resultados

Um total de 908 paciente foram elegíveis para o estudo, sendo 454 em cada braço. O tempo médio de observação foi 9,1 anos. As margens comprometidas (R1) foram caracterizadas em 162 pacientes e destes 97 tiveram rompimento da cápsula. A sobrevida geral em 5 anos foi 93,9 % para R0 e 84,4% para R1. Esta diferença apresentou relevância estatística (p < 0,001) tanto no braço com imatinib quanto no sem tratamento, no entanto ao se repetir a análise excluindo os pacientes com ruptura tumoral, não há mais diferença de sobrevida. O mesmo fato ocorreu ao fazer a análise do tempo livre de doença.

Discussão

Este estudo, alocou pacientes já operados por GIST caracterizados com risco moderado e alto para recidiva e o recebimento de terapia adjuvante ou nenhuma terapia. A análise evidenciou que a ruptura tumoral estava relacionada a um pior prognóstico independente do braço do estudo enquanto a margem comprometida não apresentou esta associação.

A relevância da margem nos tumores GIST já havia sido questionada em outros estudos prospectivos e retrospectivos. O mesmo, porém, não pode ser aplicado em outros tipos de sarcoma que a margem é diretamente relacionada ao intervalo livre de doença e sobrevida. Um exemplo são os liposarcomas retroperitoniais que normalmente, pelo seu volumoso tamanho no diagnóstico, tornam complexa a análise completa do espécime cirúrgico e a certeza absoluta da margem R0.

Uma questão interessante a se notar é que devido a suas características de crescimento o tumor muitas vezes tem uma característica exofídica, crescimento muito pequeno na parede do órgão e um volumoso componente para a cavidade abdominal. Assim o componente “abdominal” do tumor é mais sujeito a ruptura e disseminação que o pequeno componente e margem do órgão.

Saiba mais: Gastrostomia: o que é, como cuidar e principais indicações

Conclusão

É importante determinar se houve ruptura tumoral, uma vez que sua influência é mais relevante que a margem comprometida. Também é fundamental lembrar que apesar da margem R1 não ter apresentado resultados piores uma cirurgia com margem R0, ela continua sendo almejável e deve ser obtida sempre que factível.

Para Levar para casa

GIST é uma entidade relativamente recente e o tratamento R0 é nosso objetivo principal. Como segundo objetivo temos que evitar a ruptura tumoral, muitas vezes esta ocorre de forma espontânea o que também deve ser caracterizada uma vez que pode influenciar nos desfechos.

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Referências bibliográficas:

  • Gronchi A, et al. Quality of Surgery and Outcome in Localized Gastrointestinal Stromal Tumors Treated Within an International Intergroup Randomized Clinical Trial of Adjuvant Imatinib. JAMA Surg. 2020 Jun 1;155(6):e200397. doi: 10.1001/jamasurg.2020.0397. Epub 2020 Jun 17. PMID: 32236507; PMCID: PMC7113837.
  • Fletcher CDM, Berman JJ, Corless C, et al.Diagnosis of gastrointestinal stromal tumors:aconsensus approach. Hum Pathol. 2002;33(5):459-465. doi:10.1053/hupa.2002.123545

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