Clínica Médica

Quando e como usar a noradrenalina precoce na sepse?

Tempo de leitura: 4 min.

De acordo com o SEPSIS-3, pacientes com choque séptico cursam com necessidade de vasopressor devido hipotensão persistente (PAM < 65 mmHg) e lactato elevado (> 2 mmol/L ou 18 mg/dL), na ausência de hipovolemia. Além disso, a presença de hipotensão nos pacientes sépticos é um fator prognóstico importante, incluindo impacto na mortalidade.   

Sabemos que o choque séptico é classificado como choque distributivo, com vasoplegia marcada. A hipotensão envolvida nesse cenário está ligada à perda do tônus vascular, disfunção miocárdica e até mesmo volume intravascular insuficiente. Um destaque especial nessa fisiopatologia é dado à produção aumentada de óxido nítrico, um potente vasodilatador endógeno, assim como pela redução na produção dos vasopressores endógenos (catecolaminas e vasopressina).

Saiba mais: Sepse: precisamos começar antibióticos em 1 hora?

Noradrenalina precoce: qual sua importância?

 Diante da fisiopatologia descrita acima, é de se imaginar que as drogas vasopressoras terão papel especial caso ocorra hipotensão sustentada. Além disso, restaurar precocemente a perfusão periférica desse perfil de pacientes é fundamental, interrompendo o ciclo de progressão das disfunções orgânicas. A noradrenalina, droga vasoativa bastante utilizada na prática clínica, sendo uma catecolamina, atua aumentando o tônus vascular pela ativação de receptores alfa e beta adrenérgicos.

De acordo com dados do CENSER trial, publicado em 2019 no “Blue Journal”,  o uso precoce da noradrenalina esteve associado à maior controle do choque em 6 horas. O estudo randomizou 310 adultos com sepse e hipotensão. Além disso, de acordo com Teboul et al,  a administração precoce da noradrenalina é necessária pelas seguintes razões: hipotensão profunda e prolongada é um fator independente associado à maior mortalidade, o uso precoce da droga aumenta o débito cardíaco, melhora a microcirculação e evita a sobrecarga hídrica. 

Quando utilizar a noradrenalina precoce?

Portanto, desde abril de 2018, quando da publicação do “1-hour Bundle” pela Surviving Sepsis Campaign, além do reforço da noradrenalina como vasopressor de primeira escolha, foi enfatizada a indicação do vasopressor precoce no cenário de hipotensão mantida ainda durante a ressuscitação volêmica inicial e dentro da primeira hora, visando PAM > 65 mmHg.

Abaixo, coloco indicações práticas para uso da noradrenalina precoce, dentro da PRIMEIRA HORA, na sepse. Veja abaixo:

  • PAM < 40 mmHg  na admissão do paciente;
  • PAM < 65 mmHg por mais 30 min (após infusão de no mínimo 5 ml/kg de cristalóide – aprox. 350 mL para um adulto de 70 kg);

Essas duas indicações funcionam como gatilho para o início da noradrenalina precoce no paciente séptico e ajudarão a guiar sua prática. Lembrando que a expansão volêmica com cristalóides não deve ser interrompida, mesmo que você inicie a noradrenalina precoce.

Quais cuidados devo ter em relação ao uso da noradrenalina em veia periférica?

É de se imaginar que, com uma meta tão precoce para início da droga vasoativa, nem todos pacientes já se encontrarão com acesso venoso em veia central. Até mesmo caso você decida pela punção de um acesso venoso central, o procedimento total pode demorar, Assim, você pode acabar perdendo o timing para início precoce da droga. Logo, o uso da droga vasoativa em veia periférica é perfeitamente aplicável em um primeiro momento, visando cumprir a meta de ressuscitação. 

Como sugestão, a noradrenalina pode ser feita de forma mais diluída em veia periférica. Sugiro: 4 mL (noradrenalina) + 246 mL SG5%, em bomba de infusão. Importante reforçar em seu protocolo institucional e na sua prática que o uso da noradrenalina em veia periférica é um momento de transição. Portanto, um tempo de até 2 horas deve ser preferencialmente respeitado para obtenção de um acesso venoso central e transferência da noradrenalina da via periférica para a via central. 

Veja abaixo quais principais cuidados precisam ser levados em consideração

  • Punção em via exclusiva com jelco 20G ou maior;
  • Punção de veia calibrosa (> 4 mm) em sítio antecubital e idealmente confirmar com USG a localização do cateter. Reavaliar a cada hora o sítio da punção, extravasamentos e aspirar sangue para confirmar bom posicionamento;
  • Em caso de extravasamento, aspirar o máximo de solução possível pelo jelco, remover o jelco e aplicar compressa fria com avaliação seriada da pele. 

Leia também: Dia Mundial da Sepse: onde estamos?

Mensagens práticas

  •  Uso precoce da noradrenalina na sepse: ponto importante do “Bundle da Primeira Hora da Sepse”. Devemos iniciar a noradrenalina precoce, ainda durante a ressuscitação volêmica, nos pacientes que permanecem hipotensos (PAM < 65 mmHg). 
  • Lembre dos cuidados com a infusão da noradrenalina na veia periférica. Não aguarde a punção do acesso venoso central para início da droga.  
  • Diagnósticos podem esperar, mas as células não! Restaure a perfusão orgânica o quanto antes! Salve a célula!

Esse texto faz parte de uma série de textos sobre importantes aspectos do manejo da sepse, em homenagem ao Dia Mundial da Sepse. Acompanhe nossa cobertura aqui no Portal PEBMED!

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Permpikul C, Tongyoo S, Viarasilpa T, Trainarongsakul T, Chakorn T, Udompanturak S. Early Use of Norepinephrine in Septic Shock Resuscitation (CENSER). A Randomized Trial. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(9):1097-1105. doi:10.1164/rccm.201806-1034OC
  • Hamzaoui O, Scheeren TWL, Teboul JL. Norepinephrine in septic shock: when and how much?. Curr Opin Crit Care. 2017;23(4):342-347. doi:10.1097/MCC.000000000000041
  • ​​Levy, M.M., Evans, L.E. & Rhodes, A. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Med 44, 925–928 (2018). https://doi.org/10.1007/s00134-018-5085-0
  •  Howell MD, Davis AM. Management of Sepsis and Septic Shock. JAMA. 2017;317(8):847–848. doi:10.1001/jama.2017.0131
  •  Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for the Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Crit Care Med. 2017;45:486552.

 

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Publicado por
Filipe Amado

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