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Quando encaminhar o paciente da unidade básica para o nefrologista?

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Existe muitas vezes uma confusão no momento de encaminhar o paciente da unidade básica para o especialista em Nefrologia. Por isso, o médico nefrologista Maikel Ramthun explica com detalhes as diretrizes para encaminhamento do doente. Confira no nosso episódio da semana!

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E leia abaixo a transcrição desse podcast!

Quando encaminhar ao nefrologista?

Olá, pessoal. Eu sou Maikel Ramthun. Bem-vindos a mais um podcast da PEBMED. Eu sou médico nefrologista e intensivista. Hoje eu vou falar para vocês um pouco sobre as diretrizes para encaminhamento do paciente da Unidade Básica para o especialista em nefrologia.

Existe, muitas vezes, uma confusão na hora de encaminhar. Eu recebo no meu ambulatório de nefrologia muitos pacientes que, na verdade, deveriam ter sido encaminhados para a urologia. Isso é uma coisa bastante comum e esse protocolo tende a esclarecer um pouco essas diferenças e quando é que você vai encaminhar para um especialista.

Outra situação muito frequente são aqueles encaminhamentos que fogem do protocolo e, muitas vezes, são desnecessários. São situações que não demandariam de um especialista para resolver ou mesmo situações que não há nenhuma modificação na conduta. Obviamente que as diretrizes vão ajudar a te guiar. Só que nós temos que ter o bom senso e a individualização de cada paciente.

Um exemplo prático: hoje, no meu ambulatório, foi encaminhado um paciente com 97 anos – hipertenso bem controlado – e que tinha uma creatinina de 1.1. Quando você calcula o ritmo de filtração glomerular estimado por alguma das fórmulas que nós temos (CKD-EPI, MDRD), pela idade do paciente, obviamente que uma creatinina de um ponto um vai mostrar uma diminuição do ritmo de filtração glomerular. O que também é natural pela idade do paciente. Assim como os outros órgãos envelhecem, o rim também tem direito de envelhecer.

Um paciente que veio de outra cidade, 97 anos, viajou até o lugar onde eu atendo e chegou com exames completamente normais. Ele não tinha proteinúria e tinha uma creatina de 1.1. Realmente, não há nada que o nefrologista possa fazer, além de orientar os cuidados básicos: evitar os fatores de risco, uso de anti-inflamatório, orientar o paciente a cuidar bem da pressão e alimentação. Mas são coisas que poderiam ser orientadas pelo médico na Unidade Básica de Saúde. Não haveria necessidade de ter encaminhado esse paciente.

Como eu falo, precisa ser individualizada a conduta. Você deve pensar se aquilo vai trazer alguma mudança efetiva no tratamento do paciente, porque se não for trazer, realmente não vale a pena você encaminhar. Nós costumamos dizer no ambulatório, em tom de brincadeira, que nós não detemos uma fórmula mágica ou um medicamento milagroso que faça o rim regenerar. Não somos detentores de nada diferente do que está na literatura que as pessoas já sabem.

Também é comum você ver, por exemplo, uma nefropatia diabética em uma fase extremamente inicial e, basicamente, o que você vai ter que fazer é controle do diabetes e da pressão. Não tem nada, além disso, ou muito diferente que você vai fazer para tratar esse paciente. E, muitas vezes, ele é encaminhado para o nefrologista. Até tenho muitos colegas que fazem todo o tratamento bem legal e mandam para a gente mais para uma opinião. Tudo bem. Tranquilo. Nós damos a opinião. Se for o caso, mostramos alguma outra coisa que poderia sugerir de modificação. Mas, uma coisa que é ruim é quando o paciente chega com uma condição básica, que deveria ser tratada na Unidade Básica e sem tratamento. E você que tem que começar esse tratamento inicial que já poderia ter sido feito antes, o paciente não perderia tempo e a doença dele poderia progredir de forma mais lenta.

Mas, sem mais delongas, vamos lá.

Cisto renal

Uma das situações que é muito encaminhada para mim são os cistos renais. O cisto renal simples, sem nenhuma outra complicação e com uma classificação de Bosniak I, Bosniak II não tem necessidade de ser visto pelo nefrologista. Ele pode ser acompanhado na Unidade Básica de Saúde.

Quando é que você vai encaminhar um paciente com cisto renal simples? Se você suspeita que ele tenha uma doença renal policística. É diferente. Às vezes, o paciente tem múltiplos cistos e você está desconfiando que possa ser uma doença renal policística. Vale a pena você encaminhar para o nefrologista.

Cistos grandes e complicados, com sangramento, hemorragia ou com suspeita de lesão maligna devem ser encaminhados para a urologia – de preferência para a urologia – ou para a oncologia. Também não é papel do nefrologista avaliar esse tipo de cisto.

Diabetes

Outro paciente que é muito encaminhado é o paciente com diabetes. Porém, o que a diretriz do Ministério da Saúde fala do encaminhamento do paciente diabético para a nefrologia? Estão indicados pacientes com taxa de filtração glomerular < 30. Pacientes com proteinúria, macroalbuminúria ou aquele que está apresentando uma queda muito rápida da função renal em um período de seis meses. Isso com uma taxa de filtração glomerular < 60. Nesses casos, você deve encaminhar para o nefrologista para ser avaliado.

Ou ainda, pacientes que tenha suspeita de uma nefropatia por outra causa que não o diabetes. E como é que você vai desconfiar? Normalmente, o paciente que teve diabetes que não é de longa data ou que sempre teve a doença muito bem controlada. E, de repente, começa com uma proteinúria maior, alteração maior da taxa de filtração glomerular. Esses pacientes, sim, valem à pena serem encaminhados para o nefrologista.

Doença renal crônica

E a doença renal crônica, sem uma causa definida, simplesmente com uma taxa de filtração glomerular diminuída, quando é que você vai encaminhar? Pela diretriz do Ministério da Saúde, você vai encaminhar aqueles pacientes que têm uma taxa de filtração glomerular > 30, ou pacientes que tenham proteinúria, hematúria persistente ou aqueles que tenham alterações anatômicas que provoquem lesão ou perda da função renal. Também entra, nesse caso, aquelas alterações muito rápidas da função renal em um período de seis meses quando o paciente já tem uma taxa de filtração glomerular > 60.

Outros casos que você deve encaminhar são presenças de cilindro com potencial patológico. Cilindros céreos, graxos e hemáticos. Esses pacientes, você deve encaminhar. Cuidado, porque já recebi no meu ambulatório paciente de 90 anos – esse caso foi bem emblemático para mim – com cilindros hialinos na urina. Cilindro hialino com creatinina normal, com todo o resto normal, não é patológico. Não há necessidade de encaminhar pacientes com cilindros hialinos, porque não vamos fazer nada de diferente. Esse paciente não tem nada que chame a atenção ou que seja perigoso para piorar a função renal no longo prazo.

Hipertensão arterial

Outro caso bastante encaminhado para nós são as hipertensões arteriais. Porém, não é toda hipertensão que você vai encaminhar para o nefrologista, obviamente, até porque a incidência de hipertensão arterial (e a prevalência na população) é enorme.

Quando é que você vai encaminhar para o nefrologista? Suspeita de hipertensão secundária; paciente jovem que começa com uma hipertensão ou com hipertensão e outras alterações renais, como hematúria ou alteração de proteinúria; perda de função renal. Esses pacientes têm uma indicação formal de serem encaminhados para a nefrologia.

Outra situação são as hipertensões de difícil controle. E o que é? Falta de controle da pressão com, pelo menos, três medicações anti-hipertensivas em dose plena e depois que você já avaliou a boa adesão do paciente. Muitas vezes, nós chegamos ao nosso ambulatório e no encaminhamento: hipertensão de difícil controle. E você vai ver o paciente está usando uma droga só ou duas drogas em dose não otimizada. Esse tipo de caso não necessitaria ser visto pelo especialista.

Infecção urinária de repetição

Outra situação são as infecções urinárias de repetição. Para o nefrologista, você vai encaminhar aquelas infeções urinárias que são recorrentes mesmo com uma profilaxia adequada e depois que você tiver excluído as causas anatômicas, urológicas ou ginecológicas. Nesses casos, você pode mandar para o nefrologista. Lembrando sempre que infecção urinária é uma coisa, bacteriúria assintomática é outra. Pacientes com bacteriúria assintomática não precisam ser tratados com antibiótico e não precisam ser encaminhados para o nefrologista.

Litíase

Outra situação muito comum no meu ambulatório são as litíases. Porém, eu recebo muitas litíases do trato urinário, que deveriam ser encaminhados, na verdade, para a urologia. Quando você tem cálculos grandes, obstruções por cálculo, cálculo coraliforme etc., esses pacientes precisam ser encaminhados para a urologia, pois eles necessitam de alguma intervenção.

Quando é que você vai encaminhar para o nefrologista? Basicamente, naqueles pacientes que você não consegue, eventualmente, investigar na Unidade Básica de Saúde a causa da litíase ou que tem outras alterações metabólicas identificadas que precisem de algum tratamento farmacológico diferente.

Para você ter uma guia: pacientes com histórico familiar de litíase, com litíase bilateral e litíase de repetição são indicações. Na verdade, se você puder investigar a causa com eletrólitos de 24 horas pela Unidade Básica de Saúde, perfeito. Pode fazer por lá. Se você não tiver essa condição, pode encaminhar para o nefrologista para ser investigado. E, o tratamento depois de ser decidido pelo nefrologista pode ser feito pela Unidade Básica sem nenhum problema.

Basicamente, essas são as indicações principais de se encaminhar um paciente para a nefrologia e esse foi o podcast de hoje. Espero que vocês tenham gostado. Sigam com o conteúdo da PEBMED.

Um comentário

  1. Avatar
    Giulio Bacelar

    Gostei muito deste podcast. Agora serei mais rigoroso no momento de encaminhar minhas litíases e cistos renais.

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