Quando indicar fechamento de FOP no paciente com AVC?

Tempo de leitura: 2 min.

Aproximadamente 25% da população tem forame oval patente (FOP), que geralmente é assintomático, porém pode estar relacionado a ocorrência de AVC. Na prática clínica, muitas vezes precisamos decidir sobre o fechamento do FOP nos pacientes com AVC isquêmico, como forma de prevenção secundária.

Este mês foi lançada uma atualização com recomendações para estes pacientes feita pela American Academy of Neurology. As recomendações foram baseadas em oito estudos principais, com confiabilidade moderada a muito alta.

Leia também: O que fazer após ter um AVC? Reabilitar

As principais recomendações da atualização foram:

  • Excluir causas alternativas de AVC, de risco mais alto para o paciente, antes do fechamento do FOP (recomendação moderada). Essa avaliação pode ser feita por angiotomografia ou angiorressonância e ecocardiograma transesofágico quando indicado.
  • Todos os pacientes devem ser avaliados para FA, já que existe associação com AVC criptogênico (recomendação forte). Porém, o quão extensa deve ser essa avaliação não é bem estabelecido. A recomendação é que todos os pacientes devem realizar um eletrocardiograma (recomendação forte) e os que tem mais de 50 anos ou hipertensão, obesidade, apneia obstrutiva do sono ou outros fatores de risco devem realizar monitorização eletrocardiográfica mais prolongada, por pelo menos 28 dias (recomendação moderada).
  • Fechamento do FOP em pacientes com menos de 60 anos em que não foi encontrada nenhuma outra causa para o AVC (recomendação moderada). Esta recomendação é baseada em 2 trials de 2017, que mostraram redução de eventos nos pacientes tratados com fechamento do FOP comparado ao uso de antiplaquetários (0% x 4,9% e 1,4% x 5,4%). Além disso, no seguimento de 6 anos do estudo RESPECT houve redução de risco absoluto de 2,2% (p = 0,046) nos pacientes tratados de forma invasiva em relação aos tratados com medicação e metanálise realizada com os estudos selecionados mostrou redução de risco absoluto de 3,4% (IC 95%, 2,0%-4,5%) e NNT de 29 em 5 anos.
  • Não há recomendação específica para pacientes com mais de 60 anos, pois não fizeram parte da maioria dos estudos.
  • Não há recomendação específica em relação ao uso de antiplaquetários ou anticoagulantes nos casos em que não será realizado tratamento invasivo. Não houve diferença entre as duas estratégias na análise de subgrupos de estudos randomizados, assim como no CLOSE trial.

A partir dessas recomendações podemos levar para a prática

Se o paciente com idade menor que 60 anos e AVC tem FOP e nenhuma outra causa identificável que justifique o AVC, podemos considerar seu fechamento como forma de prevenção secundária, ao invés do uso de medicação, com benefício para o paciente. Devemos levar em conta o custo do procedimento e os riscos envolvidos (3 a 5% de complicações periprocedimento e FA autolimitada nos primeiros 6 meses).

Saiba mais: AVE criptogênico e forame oval patente: veja a nova diretriz

Não há evidência suficiente no momento para indicar o fechamento do FOP nos pacientes maiores de 60 anos nem para a decisão da escolha terapêutica entre antiagregantes e anticoagulantes. Grande parte das vezes esses pacientes acabam usando os antiagregantes, que são o mais recomendado após AVC criptogênico. Estudos randomizados são necessários para melhor definição desses pontos.

Autor(a):

Referências bibliográficas:

  • Dia A, et al. Management of Patients With a Patent Foramen Ovale With History of Stroke or TIA. JAMA. 2021 Jan 5;325(1):81-82. doi: 1001/jama.2020.22176.
Relacionados