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avaliação pré-anestésica

Quando realizar ou solicitar uma avaliação pré-anestésica?

Tempo de leitura: 7 minutos.

O aumento do número de cirurgias eletivas em pacientes hígidos e a consequente demanda por avaliação pré-anestésica solicitada levam à conclusão de que o conceito, e a correta realização do procedimento, devem ser de domínio de todos os médicos.

Quais são os objetivos que levam a solicitar avaliação especializada?

  • Identificar e investigar doenças que possam alterar a técnica anestésica e o manejo intraoperatório;
  • determinar se e quais exames subsidiários e/ou consultas com outros especialistas são necessárias;
  • planejar a técnica anestésica pertinente ao ato cirúrgico e discuti-la com o paciente;
  • diminuição de custos e da suspensão de procedimentos.

Quando deve ser realizada?

  • Segundo a resolução 1802 do CFM, a avaliação pré-anestésica é obrigatória;
  • a ficha de avaliação deve ser preenchida de modo correto e o termo de consentimento deve ser obtido.

Onde deve ser realizada?

  • Pode ser feita em consultórios próprios para esse fim ou na data de internação hospitalar, sendo que a avaliação ambulatorial demonstrou reduzir a ansiedade pré-operatória e aproxima médicos e pacientes.

Por quem deve ser realizada?

  • Quem faz a consulta pré-anestésica não precisa ser obrigatoriamente quem faz a anestesia, e isso deve ser informado ao paciente (“pode ser que eu não esteja presente no dia da sua cirurgia”).

Identificação de doenças

  • A anamnese é, muitas vezes, mais efetiva no diagnóstico de doenças do que o uso de exames laboratoriais. O exame clínico normalmente é tudo o que é necessário para se fazer um diagnóstico ou eliminar hipóteses alternativas;
  • estimam-se que 73% dos diagnósticos podem ser feitos com base somente na história clínica e exame físico associados;
  • sempre perguntar: “Além do problema cirúrgico, tem alguma doença?”;
  • uma anamnese completa deve incluir a indicação da cirurgia, doenças atuais, procedimentos cirúrgicos anteriores, tipos de anestesia e complicações eventuais (via aérea difícil, alergias) e medicações em uso (incluindo suplementos e fitoterápicos);
  • Deve-se documentar ainda o uso de álcool, tabaco (anos-maço) e/ou drogas ilícitas.

Exame físico

  • O exame básico deve incluir: sinais vitais (PA, FC, FR e T°), altura, peso (IMC), grau de hidratação, presença de cianose ou icterícia e estado geral.

Vias aéreas

  • A preocupação com as vias aéreas deve ser uma característica de todo anestesiologista
  • Os fatores que predizem a dificuldade de intubação não são necessariamente os mesmos que predizem dificuldade de ventilação sob máscara.
  • Documentação deve incluir o escore de Mallampati, estado dos dentes, grau de mobilidade cervical, distância tireomento e esternomentoniana, bem como abertura de boca (distância interincisivos).
Classificação de Mallampati. Fonte: Modificada de Mallampati e colaboradores e Samsoon e Young.

Importante ressaltar que um preditor de via aérea difícil isolado não define conduta médica. A somatória de vários preditores deve servir como sinal de alerta para uma possível via aérea difícil.

  • Quando uma possível via aérea difícil é identificada (situação em que um profissional treinado tem dificuldade na intubação e ventilação do paciente), planejamento antecipado garante que o equipamento necessário e pessoal qualificado estejam disponíveis no dia da cirurgia.

Estado físico

  • A classificação da ASA se tornou um clássico na avaliação pré operatória, sendo atualmente feita com a letra “P”, referente a physical state:

Exemplo prático: paciente de 30 anos sem comorbidades ou vícios em programação de cirurgia ortopédica pós-trauma automobilístico. ASA: P1E

Risco cardiovascular

  • Apesar da popularidade do índice de Goldman, ele deixou de ser utilizado na prática clínica;
  • atualmente, a tolerância ao exercício, avaliada com um questionário que avalia atividades da vida diária (equivalente metabólico ou MET), vem sendo usada como preditora do risco cardiovascular perioperatório.

Índice de DUKE – (requerimento de energia para varias atividades

1 MET

Capacidade de cuidar de si próprio.

Alimentar-se, vestir-se ou utilizar o banheiro.

Caminhar em volta de sua casa. Caminhar um ou dois quarteirões no plano.

Realizar atividades leves no lar, como lavar pratos.

4 MET’s

Capaz de subir um lance de escadas ou uma ladeira.

Caminhar em passos acelerados no plano.

Fazer corridas curtas.

Fazer serviços pesados em casa, como esfregar o chão.

Participar de atividades recreativas, como boliche, dança ou arremessar bolas.

> 10 MET’s

Participar de atividades extenuantes, como nadar, jogar futebol ou basquete.

Exames complementares

Sua solicitação deve ser baseada na história do paciente, do procedimento cirúrgico proposto e do potencial de sangramento intraoperatório.  Alguns autores acreditam que pacientes P1 não devem ser submetidos a nenhum exame laboratorial. Urina 1 e Rx tórax raramente são indicados na avaliação pré operatória.

Leia mais: Uma nova fronteira na Anestesiologia

Uma vez que não tenha ocorrido alteração de base na sua condição clínica, podem ser aceitos exames realizados nos últimos quatro a seis meses. Apesar da grande importância dada a esses exames, menos de 1% dos testes pré-operatórios modificarão a conduta.

Estado Físico Doença ou Condição Associada Exames Pré-Operatórios

ASA I Idade > 65 anos Hemoglobina, hematócrito

Idade > 60 anos Glicemia, cratinina

Idade > 45 anos (homem) ou > 55 anis (mulher) ECG

Diabetes mellitus Hemoglobina, hematócrito, glicemia, creatinina, Na*, K*, ECG

ASA II Doença cardiovascular ECG, creatinina. Considerar Rx de tórax

Uso de diuréticos Na* e K*

Doença pulmonar considerar Rx de tórax

Tabagismo crónico (acima de 20 anos/maço) ECG. Considerar Rx de tórax.

ASA III Doença cardiovascular, Hemoglobina, hematócrito, gicemia, creatinina, Na* e K*,

diabetes mellitus ou ECG, Rx de tórax

doença respiratória

ASA II E III Com outras doenças Exames de acordo com a doença

História suspeita de anemia Hemoglobina, hematócrito

Cirurgias de grande porte

Uso de anticoagulantes

ASA I, II E III Uso fitoterápico Coagulograma

História de sangramentos

Cirurgias de grande porte

Cirurgias com risco aumentado de sangramento

Medicações em uso

Manejo de acordo com os últimos guidelines, assunto em constante atualização. Esta coluna procura abordar dicas práticas de acordo com as medicações de maior prevalência nos ambulatórios de anestesiologia.

Anti-hipertensivos

Os beta-bloqueadores e alfa2- agonistas (clonidina) devem ser mantidos SEMPRE, pelo risco de hipertensão rebote grave. Pacientes que não podem tolerar hipotensão devem ter os IECA e BRA2 suspensos 12 a 24hrs antes da cirurgia.

Diuréticos

De forma geral, são suspensos na manhã da cirurgia. Em pacientes hipervolêmicos, pode-se considerar a manutenção dos diuréticos de alça.
Outras drogas cardiovasculares: Estatinas, digoxina e antiarrítmicos são geralmente mantidos até o momento do procedimento cirúrgico.

AAS

Manter em todos os pacientes onde os riscos cardiovasculares são maiores que os de sangramento. Se a reversão da inibição plaquetária é necessária, a suspensão deve ser feita pelo menos 5 dias antes da cirurgia. Nunca interromper a aspirina em pacientes com stents farmacológicos até que completem 12 meses de terapia, ou 30 dias em caso de stents convencionais.

Tienopiridinas

Clopidogrel deve ser mantido em pacientes com stents farmacológicos ou convencionais e suspenso 5-7 dias antes da cirurgia nos demais casos. Ticlopidina requer de 14 dias de suspensão.
Warfarina: Suspender 5 dias antes da cirurgia e seriar coagulograma.
Hipoglicemiantes:

A insulina regular ou outras de ação rápida devem ser interrompidas durante o jejum. No dia da cirurgia, manter 1/2 a 1/3 da dose da insulina de ação intermediária ou prolongada, para evitar descompensações glicêmicas.
De forma geral, os hipoglicemiantes orais devem ser suspensos na manhã da cirurgia.

Fitoterápicos

Interrogar sobre o uso é muito importante 70% dos pacientes não relatam seu uso espontaneamente. Atenção deve ser dada aos que potencializam os anticoagulantes (alho, ginseng e ginko biloba), que devem ser suspensos 7 dias em média antes da cirurgia (mínimo 36h) ou outras drogas como os barbitúricos (valeriana, kawa kawa, erva de são joão).

De forma geral, os antidepressivos e anticonvulsivantes deverão ser mantidos, inclusive no dia da cirurgia.

Jejum pré operatório:

  • Idealizado para diminuir o risco de broncoaspiração.
  • Grupos de risco: pacientes em situações onde é necessária abordagem de via aérea de emergência, uso de álcool / drogas, doenças do esôfago, gravidez, gastroparesia diabética.
  • Em 2011, a ASA publicou diretrizes para evitar o jejum prolongado (que levaria à desidratação, hipoglicemia e insatisfação do paciente) , sem atrasar os procedimentos e minimizar o risco de aspiração pulmonar.

Medicação para a avaliação pré-anestésica

Uma avaliação completa deve incluir as sugestões do anestesiologista sobre o uso de medicações prévias ao ato cirúrgico.

Antibioticoprofilaxia

As cefalosporinas são os mais populares por cobrir micróbios de pele. Em cirurgias abdominais, a cobertura contra gram negativos e anaeróbios se faz necessária.

  • Recomenda-se que sejam administrados dentro de 1 hora antes da incisão, exceto para a vancomicina, que deve ser administrada 2 horas antes do início do ato cirúrgico.
  • Se o procedimento cirúrgico é prolongado, recomenda-se “repique” da dose após duas meia-vidas transcorridas (a cefazolina, por exemplo, tem meia vida de 2hrs).
  • Midazolam tem sido amplamente utilizado como medicação ansiolítica pré-operatória, especialmente em crianças ou em casos de “pânico no centro cirúrgico”.

Uma correta e completa avaliação pré anestésica prevê e previne possíveis complicações decorrentes do ano anestésico – cirúrgico, trazendo inquestionáveis benefícios ao paciente e valorizando o profissional anestesiologista.

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Autor:

Bruno Leite

Residente de anestesiologia ⦁ Plantonista da UTI do Hospital Universitário Alzira Velano (Alfenas – MG) e da UTI da Santa Casa de Misericórdia de Guaxupé- MG ⦁ Coordenador do serviço de urgências/emergências

Referências:

  • Butterworth, J., Mackey, D., Wasnick, J., Morgan, G. and Mikhail, M. Anestesiología clínica de Morgan e Mikhail. 5° edição. Editora Thieme Revinter, 2017.
  • Gamermann, P. Rotinas em anestesiologia e medicina perioperatória. 1° ediçao. Artmed, 2016
  • Cangiani, L., Carmona,M., Torres, M., Bastos, C., Silva, E., Duarte, L. Tratado de anestesiologia SAESP. 8° edição. Editora Atheneu, 2017.
  • Lima, L. Guia prático de anestesiologia. 1° edição. Editora Sanar, 2016.

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