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médico endoscopista fazendo ressecção de câncer gástrico precoce

Quando um câncer gástrico precoce pode ser ressecado por endoscopia?

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O câncer gástrico é assunto de grandes discussões, principalmente quando a experiência do Oriente tenta ser aplicada nos países ocidentais. Tanto pela experiência dos endoscopistas, quanto pela rotina de vigilância da população asiática, há um grande número de pacientes tratados de formas menos agressivas por possuírem um câncer gástrico precoce.

A definição de câncer gástrico precoce (CGP) é quando a neoplasia está restrita à mucosa, independente do estado linfonodal. Infelizmente, a avaliação pré-operatória dos linfonodos acometidos, ou não, é difícil e mesmo os métodos promissores como a ecoendoscopia falha na obtenção desta certeza.

A sociedade japonesa de câncer gástrico criou critérios de que sugeriam se um CGP possa ser ressecado por endoscopia (bem diferenciado, restrito à mucosa, não ulcerado menores que 20 mm). O objetivo deste trabalho foi avaliar se estes critérios japoneses podem ser aplicados na população brasileira nos casos de ressecção endoscópica de CGP.

Câncer gástrico precoce

Foi realizado um estudo retrospectivo de todos os pacientes com CGP que foram submetidos à gastrectomia com linfadenectomia clássica e reavaliação dos parâmetros histológicos e endoscópicos dentro dos critérios japoneses de ressecção endoscópica.

Resultados

Foi feita uma análise dos dados de 1998 a 2015, quando um total de 1.290 pacientes foram submetidos a gastrectomia e 178 preencheram critérios para serem incluídos neste estudo. Quanto à linfadenectomia, 155 (87,1%) pacientes submetidos a D2. Um total de 4.475 linfonodos foram analisados com uma média de 25,14 linfonodos por pacientes, variando de 3 a 97.

Metástase linfonodal estava presente em 24 pacientes (13,48%). Em 76 pacientes, a neoplasia estava restrita à mucosa e, nestes, três apresentavam metástase linfonodal (3,96%). Nos demais 102 paciente com tumores até a submucosa, 21 casos (20,58%) apresentavam metástases linfonodais.

Os pacientes foram alocados em grupo pelas indicações de ressecabilidade da sociedade japonesa em: absolutas, expandidas e relativas. Todos os pacientes com indicação absoluta não possuíam metástase linfonodal, e somente um dos critérios expandidos. Dos pacientes com indicação relativa (n=53), sete casos apresentavam metástase linfonodal (13,2%). A análise multivariada demostrou que o grau de diferenciação (P=0,005) e invasão da submucosa (P=0,005) eram fatores independentes associados a metástase linfonodal.

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Discussão

Este é um dos maiores estudos em população ocidental que compara os critérios japoneses de ressecabilidade e sua aplicabilidade no ocidente. O índice de metástase linfonodal encontrada em tumores de mucosa e submucosa foram semelhantes a outras series orientais e ocidentais. A presença de linfonodos comprometidos aumenta à medida que o tumor se aprofunda na mucosa e submucosa gástrica de forma linear, o que também foi encontrado em outras séries.

O tamanho do tumor é um importante fator para determinar se a ressecção endoscópica se pode ser realizada com segurança. Também se sabe, apesar de pouco descrito, que a fixação em formal leva a uma diminuição do espécime. Para fins deste trabalho, todas as medidas foram realizadas após a fixação.

Em conclusão, o grau de diferenciação e invasão de submucosa foram fatores independente para a presença de metástase linfonodal e estes achados são semelhantes entre o oriente e ocidente. Os critérios absolutos de ressecção endoscópica são confiáveis no ocidente e podem ser uma alternativa a ser considerada.

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Para levar para casa

A ressecção endoscópica ainda não é uma realidade em diversos centros de tratamento de câncer gástrico no Brasil. No entanto, este artigo fornece substrato para que, pelo menos aqueles com critérios absolutos, tenham segurança nesta modalidade de tratamento. Como sugerido pelo próprio artigo, os critérios expandidos e relativos devem ser mais bem estudados e, por isto, é fundamental uma interação entre endoscopistas, cirurgiões e patologistas.

Autor:

Referência bibliográfica:

  • Milhomem, L.M., Milhomem-Cardoso, D.M., da Mota, O.M. et al. Risk of lymph node metastasis in early gastric cancer and indications for endoscopic resection: is it worth applying the east rules to the west?. Surg Endosc (2020). https://doi.org/10.1007/s00464-020-07932-7

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