Paciente do sexo masculino, 28 anos, vítima de colisão entre moto e caminhão em via de trânsito rápido. Veja mais sobre o caso e responda o quiz!
Quiz - Imagem da Semana
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Quiz PEBMED <> Imagem da Semana
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1. Pergunta
Paciente do sexo masculino, 28 anos, vítima de colisão entre moto e caminhão em via de trânsito rápido.
Ao exame (método ATLS):
A: via aérea pérvia e com colar cervical;
B: sons pulmonares diminuídos à esquerda; SatO2: 96% em ar ambiente;
C: frequência cardíaca: 135 bpm. PAS > 90 mmHg; tempo de enchimento capilar < 2s. Pulsos periféricos finos, abdome tenso e doloroso à palpação. Sem sinais de irritação peritoneal;
D: Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreativas;
E: Grande escoriação em flanco esquerdo.
FAST (Focused Assesment with Sonography for Trauma): sem líquido livre nos espaços examinados.
Foi solicitada tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve.
Imagem 1: Tomografia computadorizada (TC) de abdome após a injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase arterial, corte axial ao nível dos rins.
Imagem 2: Tomografia computadorizada (TC) de abdome após a injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase arterial, corte axial ao nível dos rins.
Considerando-se o relato, as imagens apresentadas e a classificação mais utilizada e adotada pela ASST (American Association for the Surgery of Trauma), qual é o diagnóstico do paciente?
Correto
Imagem 1: Tomografia computadorizada (TC) de abdome após a injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase arterial, corte axial ao nível dos rins. Ausência de impregnação do rim esquerdo pelo meio de contraste (círculo vermelho); impregnação normal do rim direito.
Imagem 2: Tomografia computadorizada (TC) de abdome após a injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase arterial, corte axial ao nível dos rins. Ausência de impregnação do rim esquerdo pelo meio de contraste (círculo vermelho); impregnação normal do rim direito.
O mecanismo de trauma de alta energia e a presença de grande escoriação em flanco esquerdo sugerem a possibilidade de múltiplas lesões contusas adjacentes. À TC, como descrito, há ausência de impregnação do rim esquerdo pelo meio de contraste, o que indica que ele não está sendo adequadamente perfundido e sugere a presença de lesão vascular. Assim, o diagnóstico de lesão renal grau IV pode ser afirmado (vide tabela 1 e figura 1).
Tabela 1: Classificação das lesões renais. | Fonte: Adaptada de Buckley J, McAninch J. Revision of Current American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury Grading System. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2011;70(1):35-37.
A lesão renal grau V (imagem 3) se caracteriza por fragmentação completa do órgão com avulsão do pedículo vascular, muitas vezes com sangramento perirrenal volumoso, o qual não é observado nas imagens deste caso. Dessa forma, o diagnóstico de lesão renal grau V não é correto.
A lesão renal grau III consiste em uma laceração maior que 1 cm de profundidade – sem comprometer o sistema coletor – ou presença de hematoma contido. As imagens fornecidas não evidenciam laceração renal ou hematoma, o que descarta esta hipótese. Da mesma forma, também podemos descartar a hipótese de lesão renal grau II, que se caracteriza por uma laceração menor que um 1 cm de profundidade, um pequeno hematoma subcapsular ou uma contusão.
Figura 1: Representação gráfica dos graus de lesão renal. | Fonte: Adaptada de Moore E, Shackford S, Pachter H, Mcaninch J, Browner B, Champion H et al. Organ Injury Scaling. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 1989;29(12):1664.
Imagem 3: Laceração renal grau V. Grande hematoma perirrenal esquerdo devido a laceração do parênquima renal subsequente à lesão abdominal contusa. | Fonte: Adaptada de Voelzke B. Management of blunt and penetrating renal trauma. UpToDate Inc. https://www.uptodate.com.[/caption%5D
A lesão renal ocorre em cerca de 43% dos traumas que afetam o sistema urinário, sendo mais comum em homens jovens. O trauma contuso é o principal responsável (65% dos casos) e as lesões são comumente resultantes de rápida desaceleração, podendo causar avulsão ureteropélvica e/ou dos vasos renais, dissecção ou trombose arterial levando à desvascularização renal. Geralmente envolvem grande quantidade de energia, sendo comum a associação com lesões de outras vísceras abdominais.
A suspeita de lesão renal deve ser considerada quando o mecanismo de trauma envolver rápida desaceleração, contusão direta em flancos ou ferida penetrante na região renal. Equimose ou dor em flancos, fraturas de arcos costais inferiores e hematúria macroscópica devem alertar o médico assistente. A hematúria é comum nas lesões contusas e sua intensidade não guarda relação com o grau de lesão renal, porém, um terço dos casos que levam à avulsão renal ou lesão vascular não cursam com hematúria, como no caso relatado.
Alguns exames podem trazer informações úteis à condução do caso, sendo o FAST um dos mais rápidos e precisos para diagnóstico de hemoperitônio. Pode ser feito à beira do leito, na sala de reanimação ou simultaneamente a outros procedimentos, mas possui menor capacidade de detectar hemorragias e lesões retroperitoneais quando comparado à TC. Logo, suspeitas de lesões do sistema urinário são melhor avaliadas pela TC, antes e após a administração intravenosa de meio de contraste iodado.
O tratamento conservador das lesões renais tem sido cada vez mais adotado nos traumas contusos e também penetrantes, possibilitando redução no número de intervenções cirúrgicas, de nefrectomias e preservação da função renal. Após a avaliação do grau de lesão por TC, o suporte clínico pode ser recomendado nos pacientes estáveis hemodinamicamente, garantindo-se reavaliações clínicas e laboratoriais e a possibilidade de intervenção cirúrgica imediata, caso necessário.
A conduta conservadora possui melhores resultados para lesões leves a moderadas (grau I, II e III). Recomenda-se a realização de nova TC com meio de contraste intravenoso em caso de sinais de complicação (alterações hemodinâmicas ou laboratoriais) ou no caso de lesões grau IV ou V, após 48-72
horas do início do tratamento conservador.
Buckley J, McAninch J. Revision of Current American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury Grading System. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2011;70(1):35-37.
Voelzke B. Management of blunt and penetrating renal trauma. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on August 19, 2018.)
Advanced Trauma Life Support. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018. 4. Moore E, Feliciano D, Mattox K. Trauma. 8th ed. McGraw-Hill Education; 2017.
Moore E, Shackford S, Pachter H, Mcaninch J, Browner B, Champion H et al. Organ Injury Scaling. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 1989;29(12):1664.
Incorreto
Imagem 1: Tomografia computadorizada (TC) de abdome após a injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase arterial, corte axial ao nível dos rins. Ausência de impregnação do rim esquerdo pelo meio de contraste (círculo vermelho); impregnação normal do rim direito.
Imagem 2: Tomografia computadorizada (TC) de abdome após a injeção intravenosa de meio de contraste iodado, fase arterial, corte axial ao nível dos rins. Ausência de impregnação do rim esquerdo pelo meio de contraste (círculo vermelho); impregnação normal do rim direito.
O mecanismo de trauma de alta energia e a presença de grande escoriação em flanco esquerdo sugerem a possibilidade de múltiplas lesões contusas adjacentes. À TC, como descrito, há ausência de impregnação do rim esquerdo pelo meio de contraste, o que indica que ele não está sendo adequadamente perfundido e sugere a presença de lesão vascular. Assim, o diagnóstico de lesão renal grau IV pode ser afirmado (vide tabela 1 e figura 1).
Tabela 1: Classificação das lesões renais. | Fonte: Adaptada de Buckley J, McAninch J. Revision of Current American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury Grading System. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2011;70(1):35-37.
A lesão renal grau V (imagem 3) se caracteriza por fragmentação completa do órgão com avulsão do pedículo vascular, muitas vezes com sangramento perirrenal volumoso, o qual não é observado nas imagens deste caso. Dessa forma, o diagnóstico de lesão renal grau V não é correto.
A lesão renal grau III consiste em uma laceração maior que 1 cm de profundidade – sem comprometer o sistema coletor – ou presença de hematoma contido. As imagens fornecidas não evidenciam laceração renal ou hematoma, o que descarta esta hipótese. Da mesma forma, também podemos descartar a hipótese de lesão renal grau II, que se caracteriza por uma laceração menor que um 1 cm de profundidade, um pequeno hematoma subcapsular ou uma contusão.
Figura 1: Representação gráfica dos graus de lesão renal. | Fonte: Adaptada de Moore E, Shackford S, Pachter H, Mcaninch J, Browner B, Champion H et al. Organ Injury Scaling. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 1989;29(12):1664.
Imagem 3: Laceração renal grau V. Grande hematoma perirrenal esquerdo devido a laceração do parênquima renal subsequente à lesão abdominal contusa. | Fonte: Adaptada de Voelzke B. Management of blunt and penetrating renal trauma. UpToDate Inc. https://www.uptodate.com.[/caption%5D
A lesão renal ocorre em cerca de 43% dos traumas que afetam o sistema urinário, sendo mais comum em homens jovens. O trauma contuso é o principal responsável (65% dos casos) e as lesões são comumente resultantes de rápida desaceleração, podendo causar avulsão ureteropélvica e/ou dos vasos renais, dissecção ou trombose arterial levando à desvascularização renal. Geralmente envolvem grande quantidade de energia, sendo comum a associação com lesões de outras vísceras abdominais.
A suspeita de lesão renal deve ser considerada quando o mecanismo de trauma envolver rápida desaceleração, contusão direta em flancos ou ferida penetrante na região renal. Equimose ou dor em flancos, fraturas de arcos costais inferiores e hematúria macroscópica devem alertar o médico assistente. A hematúria é comum nas lesões contusas e sua intensidade não guarda relação com o grau de lesão renal, porém, um terço dos casos que levam à avulsão renal ou lesão vascular não cursam com hematúria, como no caso relatado.
Alguns exames podem trazer informações úteis à condução do caso, sendo o FAST um dos mais rápidos e precisos para diagnóstico de hemoperitônio. Pode ser feito à beira do leito, na sala de reanimação ou simultaneamente a outros procedimentos, mas possui menor capacidade de detectar hemorragias e lesões retroperitoneais quando comparado à TC. Logo, suspeitas de lesões do sistema urinário são melhor avaliadas pela TC, antes e após a administração intravenosa de meio de contraste iodado.
O tratamento conservador das lesões renais tem sido cada vez mais adotado nos traumas contusos e também penetrantes, possibilitando redução no número de intervenções cirúrgicas, de nefrectomias e preservação da função renal. Após a avaliação do grau de lesão por TC, o suporte clínico pode ser recomendado nos pacientes estáveis hemodinamicamente, garantindo-se reavaliações clínicas e laboratoriais e a possibilidade de intervenção cirúrgica imediata, caso necessário.
A conduta conservadora possui melhores resultados para lesões leves a moderadas (grau I, II e III). Recomenda-se a realização de nova TC com meio de contraste intravenoso em caso de sinais de complicação (alterações hemodinâmicas ou laboratoriais) ou no caso de lesões grau IV ou V, após 48-72
horas do início do tratamento conservador.
Buckley J, McAninch J. Revision of Current American Association for the Surgery of Trauma Renal Injury Grading System. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 2011;70(1):35-37.
Voelzke B. Management of blunt and penetrating renal trauma. Post TW, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. https://www.uptodate.com (Accessed on August 19, 2018.)
Advanced Trauma Life Support. Chicago, IL: American College of Surgeons; 2018. 4. Moore E, Feliciano D, Mattox K. Trauma. 8th ed. McGraw-Hill Education; 2017.
Moore E, Shackford S, Pachter H, Mcaninch J, Browner B, Champion H et al. Organ Injury Scaling. The Journal of Trauma: Injury, Infection, and Critical Care. 1989;29(12):1664.
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21 mar. 2024 
5 min. 
