Caso clínico: Dor lancinante na perna de paciente idoso

Paciente foi atendido e medicado com analgésicos, melhorando a dor apenas após opioides. Confira o caso completo.

Paciente hipertenso mal controlado dá entrada no setor de pronto atendimento com dor lancinante em membro inferior direito. Refere já ter dor na perna de longa data, mas que piorou muito nas últimas horas. Refere ser hipertenso, mas não sabe os remédios que faz uso. Refere ainda que fez cateterismo há três anos atrás, não sabendo o resultado.

Ao exame paciente encontra-se lúcido, com dor EVA 10 em membro inferior direito já comprometendo também o membro inferior esquerdo.

Apresenta taquipneia sem dessaturação, com ausculta pulmonar normal, o ritmo cardíaco é irregular e o paciente apresenta-se taquicárdico e hipertenso.

É atendido e medicado com analgésicos, melhorando a dor apenas após opioides. Foi reavaliado por outro médico horas após, ainda apresentando dor, cessando apenas com morfina.

Ao monitor apresenta ritmo de fibrilação atrial com frequência cardíaca de 132 bpm e pressão arterial de 240×112 mmHg. A saturação é de 93% em ar ambiente, as custas de uma taquineia (27 irpm). A ausculta pulmonar permanece normal.

Após morfina venosa, o paciente refere melhora da dor, porém relata não mais conseguir movimentar os membros inferiores. Não há resposta aos estímulos táteis e apresenta arreflexia crural bilateral. Os membros não são cianóticos, porém não se palpam pulsos, nem mesmo o femoral.

O ECG mostra ritmo de fibrilação atrial com sinais de sobrecarga ventricular esquerda:

Quiz 1/

Diante destes achados é possível formular uma hipótese diagnóstica, qual seria o diagnóstico mais provável?

Comentários

Juntando as peças do quebra cabeça o paciente é hipertenso mau tratado de longa data, além disso é um provável vasculopatia (fez cateterismo) e já apresentava dor nos membros inferiores. O fato da súbita agudização da dor aliada a um eletrocardiograma com fibrilação atrial nos fazem pensar em uma embolia aguda. A dor vem da isquemia, confirmada pelos altos níveis de cpk total e pela mioglobinúria, o que falaria contra uma dissecção aguda de aorta. A compressão medular é pouco provável pelo fato de não haver antecedentes, trauma ou dor lombar. Já contra a síndrome de Guillain-Barré fala contra o fato de o quadro ser súbito e não haver pródomo de infeção.

A angiotomografia de abdome confirmou a embolia aguda a nível de de artéria renal esquerda até as ilíacas, como destacado por uma parada abrupta do contraste (seta vermelha mostrando aorta contrastada, seta azul com aorta já não mais captando contraste). Entretanto, há opacificação das artérias ilíacas internas e externas, mostrando que há circulação colateral, o que explica um membro compensado. A perda de força, movimento e sensibilidade reflete o acometimento medular isquêmico. A artéria mesentérica inferior também foi acometida, entretanto as renais, a mesentérica superior e o tronco celíaco não. Há captação heterogênea de contraste nos rins, o que pode refletir múltiplos infartos, característico da doença emboligênica.

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