Caso clínico: Paciente com doença renal crônica e tumoração em membro inferior. O que será?

Paciente nega perda de peso, febre ou outras alterações clínicas significativas, assim como outros tumores.

Mulher, 56 anos, refere surgimento há cinco anos de tumoração indolor na perna esquerda, com crescimento lento e progressivo, porém atingindo grandes dimensões atualmente, associado com edema do pé esquerdo. 

É hipertensa e diabética com controle terapêutico ruim, sendo diagnosticada com doença renal crônica aos 37 anos, com necessidade de terapia dialítica aos 45, desde então faz hemodiálise, atualmente três vezes na semana. 

Nega perda de peso, febre ou outras alterações clínicas significativas, assim como tumores em outras localizações, porém referia dores ósseas eventuais, sem focos claros de localização pelo corpo. 

Ao exame físico: Pressão arterial 146 x 90 mmHg, frequência cardíaca 80 bpm, frequência respiratória 16 irpm, saturação de O2 97%. 

Hipocorada 2+/4+, anictérica, hidratada e eupneica. 

Aparelho cardiovascular: RCR em 2T com bulhas normofonéticas e sopro sistólico 2+/6+, pancardíaco. Sem turgência jugular patológica. 

Aparelho respiratório: MVUA sem ruídos adventícios. 

Abdômen: Atípico, depressível, indolor à palpação. Sem massas ou visceromegalias palpáveis. 

MMII: Presença de tumoração endurecida na face anterior da perna esquerda , com aspecto de continuidade com superfície óssea da tíbia. Sem flogose ou dor. Edema 3+/4+ no pé esquerdo.

Quiz 1/

Qual hipótese diagnóstica ganha importante relevância?

Comentários

O tumor marrom é uma manifestação relativamente rara em paciente com doença renal crônica, muitas das vezes estando presente em doentes com mal controle terapêutico e muitos anos de terapia dialítica. De forma que com o desenvolvimento de hiperparatireoidismo se instala uma importante desregulação no metabolismo mineral ósseo.

Pela ação do aumento do PTH, a cascata de alterações no metabolismo ósseo gera um aumento de atividade osteoclástica, que de forma generalizada pode acarretar na osteíte fibrosa cística com importante reabsorção e fragilidade óssea, e explica o tumor marrom por sua formação em uma mistura de tecido ósseo com fibrose e desmineralização.

Normalmente ele não é doloroso, podendo ser observado na região da mandíbula, palato, pelve e extremidades, podendo ter complicações locais pelo aumento progressivo e compressões de estruturas adjacentes.

O tratamento é a otimização da doença renal e muitas das vezes envolve ação no hiperparatireoidismo, com realização de paratireoidectomia, podendo ocorrer importante melhora do tumor.

A paciente em questão apresentava doença renal com evolução compatível, tendo exames de imagem que também favoreciam a hipótese de tumor marrom, já com evidência de comprometimento do retorno venoso no membro inferior pelo tamanho da tumoração. Exames laboratoriais evidenciaram importante aumento do PTH, além de piora da função renal basal, sendo internada para seguimento investigativo e manejo terapêutico.

Referências bibliográficas:

  • Gasser RW. Clinical aspects of primary hyperparathyroidism: clinical manifestations, diagnosis, and therapy. Wien Med Wochenschr. 2013 Sep;163(17-18):397-402.
  • Fraser WD. Hyperparathyroidism. Lancet. 2009 Jul 11;374(9684):145-58.

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