Caso clínico: Paciente com dores inferiores intensas e incontinência urinária

Todo exame físico foi realizado e o médico notou uma alteração pupilar curiosa. Confira o caso clínico completo e teste seus conhecimentos.

Paciente de 40 anos comparece à emergência queixando-se de dificuldade progressiva em marcha, dores intensas em membros inferiores, zumbido e incontinência urinária há seis meses.

Ele tinha uma carga viral HIV completamente suprimida e uma contagem de CD4 + de 400 células por milímetro cúbico, em vigência de terapia anti-retroviral. Todo exame físico foi realizado e o médico notou uma alteração pupilar curiosa: as pupilas não eram reativas à luz, mas rapidamente se contraiam ao focar um objeto próximo.

Quiz 1/

Qual sua principal hipótese diagnóstica?

Comentários

O exame físico deste paciente revelou a presença de Pupilas de Argyll Robertson, ou seja, pupilas bilateralmente mióticas, que se contraem quando o paciente foca em um objeto próximo, mas não se contraem quando expostas à luz. Nesse contexto, a pupila perde o reflexo fotomotor, mas mantém o reflexo de acomodação. Está relacionada com a tabes dorsalis, uma complicação neurológica da sífilis.

A investigação do paciente foi feita com ressonância magnética, que mostrou áreas de aumento de sinal nas colunas dorsais da coluna torácica. Foi realizado também o teste de VDRL em amostras de sangue e líquido cefalorraquidiano, ambas positivas para sífilis. O paciente foi tratado com penicilina por via intravenosa durante 14 dias e iniciou-se gabapentina para as dores neuropáticas das pernas.

Após o tratamento, os sintomas e a mobilidade do paciente melhoraram lentamente, embora as dores em suas pernas tenham continuado apesar da farmacoterapia. O nível de VDRL no soro caiu adequadamente e o resultado no teste VDRL do líquido cefalorraquidiano negativou.

Referências bibliográficas:

  • https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1507564#t=article
  • SILVA, J. Candido da. O reflexo foto-motor em patologia nervosa. Arq. Neuro-Psiquiatr., São Paulo , v. 1, n. 3, p. 271-284, Dec. 1943 . Available from <https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1943000300003&lng=en&nrm=iso&gt;. access on 10 Apr. 2017. https://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X1943000300003

Qual sua principal hipótese diagnóstica?

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O exame físico deste paciente revelou a presença de Pupilas de Argyll Robertson, ou seja, pupilas bilateralmente mióticas, que se contraem quando o paciente foca em um objeto próximo, mas não se contraem quando expostas à luz. Nesse contexto, a pupila perde o reflexo fotomotor, mas mantém o reflexo de acomodação. Está relacionada com a tabes dorsalis, uma complicação neurológica da sífilis.

A investigação do paciente foi feita com ressonância magnética, que mostrou áreas de aumento de sinal nas colunas dorsais da coluna torácica. Foi realizado também o teste de VDRL em amostras de sangue e líquido cefalorraquidiano, ambas positivas para sífilis. O paciente foi tratado com penicilina por via intravenosa durante 14 dias e iniciou-se gabapentina para as dores neuropáticas das pernas.

Após o tratamento, os sintomas e a mobilidade do paciente melhoraram lentamente, embora as dores em suas pernas tenham continuado apesar da farmacoterapia. O nível de VDRL no soro caiu adequadamente e o resultado no teste VDRL do líquido cefalorraquidiano negativou.

Referências bibliográficas:

  • https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1507564#t=article
  • SILVA, J. Candido da. O reflexo foto-motor em patologia nervosa. Arq. Neuro-Psiquiatr., São Paulo , v. 1, n. 3, p. 271-284, Dec. 1943 . Available from <https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X1943000300003&lng=en&nrm=iso&gt;. access on 10 Apr. 2017. https://dx.doi.org/10.1590/S0004-282X1943000300003

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