Caso clínico: Paciente com eosinofilia pronunciada e sintomas sistêmicos

Foram apresentadas áreas de liquenificação e queratinização da pele de distribuição difusa, especialmente em MMSS e tronco.

Paciente de 68 anos, previamente tabagista, com histórico de asma desde a infância em uso de alenia, sem outras comorbidades ou medicamentos em uso. Deu entrada em pronto atendimento com queixa de prurido intenso e generalizado, associado a “endurecimento da pele” (SIC), além de febres esporádicas de até 38,5°C, diarreia também esporádica às vezes com muco e perda ponderal de seis quilos nos últimos seis meses.

Em avaliação clínica, o paciente apresentava áreas de liquenificação e queratinização da pele de distribuição difusa, especialmente em MMSS e tronco, por vezes associadas a rpuras. Apresentava-se emagrecido, porém não caquético (IMC 19,1), com crepitações esparsas e sibilos na ausculta pulmonar sem alterações do padrão respiratório, sopro holossistólico 2+/6+ mais audível em foco mitral.

Os dados vitais mostravam PA 110 x 70, FC 107, FR 22, SatO2 96% em AA, sem outras alterações dignas de nota. Os exames da chegada evidenciaram leucocitose às custas de eosinófilos (32.600 total, 12.550 eosinófilos), elevação moderada de PCR, sem alterações de função hepática, renal ou eletrólitos. Testes de FAN, ANCA e complemento se mostraram normais. RX de tórax e posterior TC de tórax não contrastada evidenciaram infiltrado intersticial esparso, suspeito para fibrose e com faveolamento subpleural sem predomínio em alguma região específica. Foi submetido a mielograma que evidenciou hipercelularidade da linhagem mieloide porém sem quaisquer atipias, que também não foram confirmadas em testes genéticos e de imunofenotipagem.

Quiz 1/

Em relação ao caso apresentado, qual seria o diagnóstico mais provável? 

Comentários

O paciente em questão apresenta sintomas diversos e alterações de exames laboratoriais aparentemente desconexos, pelo menos a princípio. Um dos principais fatores de confusão vem do fato de já ter um histórico de asma prévio, que poderia pela frequente associação com processos alérgicos ser, inicialmente, culpado pelo quadro atual com eosinofilia. A asma, porém, não geraria uma alteração de exame tão pronunciada, da mesma forma que não causaria perda ponderal e febres esporádicas, o que nos leva a pensar em outras causas possíveis para o quadro.

O fator idade e a perda ponderal nos levam a cogitar neoplasias quase que de cara e, claro, linfomas e leucemias estariam entre as suspeitas. Apesar de rara, existe a forma eosinofílica da leucemia mieloide aguda, fora a possibilidade de eosinofilia acompanhar outros subtipos de LMA, o que explicaria muito bem os sinais e sintomas apresentados no quadro. Porém, o mielograma sem quaisquer atipias, sem blastos, com BCR-ABL negativo e sem marcadores celulares tipicamente encontrados nas leucemias, além do curso relativamente indolente do quadro atual, torna essa hipótese diagnóstica menos provável.

A síndrome de Loeffler, caracterizada por tosse “que vem e volta”, acontece pela migração de larvas do helminto Ascaris lumbricoides através da parede intestinal, caindo na corrente sanguínea e emergindo nos pulmões. Ela causa infiltrados alveolares esparsos, acumulados em grumos e muito frequentemente em bases. No caso do paciente em questão, isso poderia acontecer por imunossupressão associada a alguma doença de base ainda não conhecida, porém não com o uso isolado de Alenia. O padrão tomográfico com faveolamento sugere fibrose pulmonar mais compatível com quadros crônicos, além de terem sido feitos testes parasitológicos de fezes que resultaram negativos, afastando mais essa possibilidade diagnóstica.

Reações medicamentosas são possibilidades nos casos de eosinofilia, podendo gerar desvios pronunciados, e a DRESS é uma síndrome especificamente associada a lesões cutâneas. Porém, a evolução da DRESS costuma ser subaguda ou aguda, dificilmente demorando 6 meses para se desenvolver, além de gerar lesão hepática e lesões cutâneas caracterizadas por hiperemia e descolamento de epiderme, bem diferentes da liquenificação apresentada pelo paciente em questão.

Outro diagnóstico possível não abordado no quadro em questão era o de poliangeíte granulomatosa com eosinofilia ou doença de Churg-Strauss. Ela se caracteriza por ser autoimune e inflamatória (o que explicaria a febre e a perda ponderal), com infiltrados predominantemente eosinofílicos (que explicaria o leucograma) e predomínio de sintomas respiratórios, podendo inclusive se associar a asma. Porém, o paciente não apresentava cavernas ou nodulações na TC de tórax, mais característicos da Churg-Strauss que o faveolamento, além de possuir quadro cutâneo claro que não é comum nessa doença. As poliangeítes granulomatosas, também, são vasculites ANCA-associadas, o que afasta esses diagnósticos da possível causa do quadro atual do paciente.

Independente do diagnóstico etiológico em questão, o paciente apresenta uma síndrome hipereosinofílica, entidade pouco reconhecida entre os médicos por não ser necessariamente comum e ainda frequentemente surgir associada a outras doenças que tomam a atenção do profissional. Os eosinófilos são leucócitos da série granulocítica muito importantes no combate a alguns patógenos específicos (como alérgenos e parasitas). Um dos pontos principais para entender essa síndrome é saber que esse tipo de célula é predominantemente tecidual: para cada 1 eosinófilo presente na corrente sanguínea, outros 100 se encontram distribuídos nos tecidos periféricos. Logo, o paciente em questão teria mais ou menos 1.255.000 eosinófilos posicionados em seus tecidos, em contraste ao normal que seria de 500 (no sangue) ou 50.000 (nos tecidos) para menos. Quando esses eosinófilos se ativam, podem levar a disfunções orgânicas (isoladas ou múltiplas) que caracterizam a síndrome em si. No caso, o paciente tinha acometimento cutâneo, intestinal e respiratório, além de sintomas constitucionais (febre e perda ponderal), não explicável por outras causas mais comuns.

A síndrome hipereosinofílica comumente cursa com eosinofilia entre 1.500 e 20.000, sendo valores menores que isso mais comumente associados a agentes causais como medicamentos, alérgenos e parasitas, e valores maiores que essa faixa mais característicos das leucemias. Logo, a eosinofilia dentro dessa faixa levanta suspeita dessa síndrome, que pode ser tanto primária (atuando como lesão pré-neoplásica, inclusive) quanto secundária (geralmente a neoplasias do tipo linfomas ou doenças específicas como esofagite eosinofílica, colite eosinofílica, Churg-Strauss etc). Quando identificada como doença primária, sem causas específicas que mediante tratamento possam resolver o quadro, o tratamento da síndrome é feito com corticoterapia, podendo chegar à indicação de pulsoterapia quando se torna fulminante (geralmente com sinais de falência orgânica rápida e grave com eosinófilos > 100.000/dL).

No caso do paciente em questão, foi feita biópsia cutânea que, além de confirmar a infliltração eosinofílica, mostrou padrão suspeito para síndrome de Sézary, um tipo de linfoma cutâneo de células T frequentemente associado a eosinofilias e potencial causador da síndrome.

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