Caso Clínico: Paciente com perda visual progressiva e alteração pupilar. O que será?

Paciente relata que há dois meses sentiu que a perna esquerda estava enfraquecida, com leve alteração de marcha resultante.

Homem, 26 anos, refere que há cinco dias iniciou turvação visual no olho esquerdo, associada com dor na movimentação ocular, evoluindo gradativamente para diminuição de campo visual até chegar em uma amaurose praticamente total. Negava alterações no olho direito. 

Relata que não teve quadro semelhante previamente, mas há dois meses sentiu que a perna esquerda estava enfraquecida, com leve alteração de marcha resultante, mas que não o incomodou ao ponto de procurar atendimento médico. Queixa se resolveu em menos de uma semana. 

Negava febre ou outros sinais sistêmicos. Não referia comorbidade. 

Ao exame físico: Bom estado geral, lúcido e orientado, cooperativo. 

Pressão arterial 116 x 72 mmHg, frequência cardíaca 72 bpm, frequência respiratória 14 irpm, saturação de O2 98%. 

Normocorado, anictérico, hidratado e eupneico. 

Neurológico: Pupilas isocóricas com reflexo fotomotor direto e consensual normais no olho direito, porém quando realizado teste da luz oscilante é notada dilatação pupilar paradoxal durante a iluminação do olho esquerdo. 

Aparelho cardiovascular: RCR em 2T com bulhas normofonéticas e sem sopros. 

Aparelho respiratório: MVUA sem ruídos adventícios. 

Abdômen: Atípico, depressível, indolor à palpação. Sem massas ou visceromegalias palpáveis. 

MMII: Sem edema ou sinais de TVP 

Quiz 1/

Qual o clássico sinal clínico presente no caso?

Comentários

A pupila de Marcus Gunn, também chamada de defeito pupilar aferente relativo, é uma anormalidade na resposta pupilar quando presente um estímulo luminoso.

Normalmente quando um feixe luminoso incide na pupila, as vias aferentes e eferentes atuam para que seja gerada uma resposta de contração pupilar, entretanto quando presente o defeito aferente, ao iluminar o olho acometido a resposta é de dilatação pupilar bilateral. Idealmente, a busca dessa alteração deve ser realizada com uma fonte luminosa alternante entre os olhos, normalmente com incidência fixa de dois a três segundos antes de iluminar o outro olho.

Essa alteração evidencia lesão na via aferente do nervo óptico do lado alterado, sendo um sinal sensível no contexto de uma neurite óptica, porém pouco específica para a sua etiologia.

Vale ressaltar que contextos como doença retiniana e até mesmo glaucoma com acometimento significativo do nervo óptico, também podem gerar a alteração pupilar.

O paciente em questão apresentou típico padrão da pupila de Marcus Gunn, estando também com dor ocular e amaurose, sugerindo uma neurite óptica, que quando associada ao déficit motor prévio resolvido, levantam a hipótese de esclerose múltipla.

Paciente foi internado e passou por avaliação oftalmológica que evidenciou neurite ativa, além de RM de crânio com alterações de sinal em localizações típicas da esclerose múltipla, além do nervo óptico esquerdo.

Foi iniciado esquema de pulsoterapia com melhora clínica evolutiva, aguardando resultado de análise liquórica e seguimento clínico neurológico.

Veja mais casos clínicos:

Referências bibliográficas:

  • Simakurthy S, Tripathy K. Marcus Gunn Pupil. 2023 Feb 22. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 32491607.

Qual o clássico sinal clínico presente no caso?

Comentários

A pupila de Marcus Gunn, também chamada de defeito pupilar aferente relativo, é uma anormalidade na resposta pupilar quando presente um estímulo luminoso.

Normalmente quando um feixe luminoso incide na pupila, as vias aferentes e eferentes atuam para que seja gerada uma resposta de contração pupilar, entretanto quando presente o defeito aferente, ao iluminar o olho acometido a resposta é de dilatação pupilar bilateral. Idealmente, a busca dessa alteração deve ser realizada com uma fonte luminosa alternante entre os olhos, normalmente com incidência fixa de dois a três segundos antes de iluminar o outro olho.

Essa alteração evidencia lesão na via aferente do nervo óptico do lado alterado, sendo um sinal sensível no contexto de uma neurite óptica, porém pouco específica para a sua etiologia.

Vale ressaltar que contextos como doença retiniana e até mesmo glaucoma com acometimento significativo do nervo óptico, também podem gerar a alteração pupilar.

O paciente em questão apresentou típico padrão da pupila de Marcus Gunn, estando também com dor ocular e amaurose, sugerindo uma neurite óptica, que quando associada ao déficit motor prévio resolvido, levantam a hipótese de esclerose múltipla.

Paciente foi internado e passou por avaliação oftalmológica que evidenciou neurite ativa, além de RM de crânio com alterações de sinal em localizações típicas da esclerose múltipla, além do nervo óptico esquerdo.

Foi iniciado esquema de pulsoterapia com melhora clínica evolutiva, aguardando resultado de análise liquórica e seguimento clínico neurológico.

Veja mais casos clínicos:

Referências bibliográficas:

  • Simakurthy S, Tripathy K. Marcus Gunn Pupil. 2023 Feb 22. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 32491607.

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