Caso clínico: Paciente com queixa de dificuldade para caminhar e disfunção erétil

Homem procura atendimento com queixa de dificuldade para caminhar, referindo que sente dor e sensação de queimação em membros inferiores.

Homem, 56 anos, hipertenso e tabagista de longa data. Procura atendimento ambulatorial devido queixa progressiva de dificuldade para caminhar, referindo que sente dor e sensação de queimação em membros inferiores, principalmente coxas e panturrilhas, tendo que cessar o movimento para aliviar a dor.  

Nos últimos meses consegue andar distâncias cada vez mais curtas antes de parar pela dor, além de referir disfunção sexual. 

Ao exame físico: Pressão arterial 160×90 mmHg, frequência cardíaca 78 bpm, saturação de O2 96%. Normocorado, anictérico, hidratado e eupneico.  

Ausculta cardíaca e respiratória sem alterações significativas. 

Diminuição importante de pulsos femorais, poplíteos e tibiais posteriores, estando assimétricos e piores à esquerda. Notada rarefação de pelos nas pernas, distrofia ungueal e palidez plantar. 

Sem presença de úlceras locais. 

Quiz 1/

Qual síndrome clínica deve ser lembrada?

Comentários

A síndrome de Leriche é relacionada ao quadro de oclusão arterial aortoilíaca, geralmente associada ao processo crônico de aterosclerose  grave da aorta abdominal e seus ramos, como as artérias ilíacas, femorais e poplíteas. 

Fatores de risco nesse perfil de doença vascular são bem estabelecidos, sendo os principais a presença de tabagismo, dislipidemia, diabetes e hipertensão arterial. 

O intenso dano vascular e obstrução progressiva geram sintomas clínicos de insuficiência arterial nessa topografia, sendo tríade típica da síndrome a presença de claudicação intermitente, disfunção sexual e ausência/diminuição de pulsos femorais. Muitas das vezes, pelo contexto crônico, vasos colaterais surgem propiciando certa irrigação sanguínea, porém a minoria dos pacientes é assintomática. 

 A disfunção sexual está relacionada com diminuição de irrigação arterial peniana, acarretando perda de capacidade erétil, sendo que na mulher a perda de suprimento arterial pode acarretar amenorreia. 

Já o dano vascular para os membros inferiores gera os sintomas clínicos de claudicação intermitente e os sinais de sofrimento isquêmico, com destaque para alterações ungueais, cutâneas e de pilificação, de forma que com a evolução da perda arterial, são maiores as chances de isquemia crítica com surgimento de úlceras e necrose tecidual. 

A suspeita clínica pode ser confirmada com realização de exames complementares como ultrassonografia com doppler e angiotomografia, essenciais para quantificar a gravidade da obstrução e a anatomia vascular. Ferramenta de útil é o índice tornozelo-braquial (ITB), divisão entre a pressão sistólica do tornozelo e da artéria braquial, de forma que quando menor que 0,9 sugere presença de doença arterial periférica. 

Diferentes abordagens terapêuticas podem ser utilizadas, como angioplastia e endarterectomia, podendo ser associadas com terapia farmacológica, sendo o cilostazol uma droga de destaque no controle clínico. Essencial também o controle de comorbidades, principalmente a cessação do tabagismo. 

O paciente em questão apresenta a tríade clássica da síndrome, assim como importantes fatores de risco para a doença. O ITB calculado com uso de esfigmomanômetro foi de 0,3 e ele não apresentava sinais clínicos de isquemia aguda. Foi encaminhado para avaliação especializada em hospital referência. 

Referências bibliográficas:

  • Brown KN, Muco E, Gonzalez L. Leriche Syndrome. 2022 Feb 16. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 30855836. 
  • Adnor S, El Kourchi M, Wakrim S. When the aortoiliac bifucation is occluded:Leriche syndrome. Ann Med Surg (Lond). 2022 Feb 25;75:103413. doi: 10.1016/j.amsu.2022.103413. PMID: 35386798; PMCID: PMC8977906. 

Qual síndrome clínica deve ser lembrada?

Comentários

A síndrome de Leriche é relacionada ao quadro de oclusão arterial aortoilíaca, geralmente associada ao processo crônico de aterosclerose  grave da aorta abdominal e seus ramos, como as artérias ilíacas, femorais e poplíteas. 

Fatores de risco nesse perfil de doença vascular são bem estabelecidos, sendo os principais a presença de tabagismo, dislipidemia, diabetes e hipertensão arterial. 

O intenso dano vascular e obstrução progressiva geram sintomas clínicos de insuficiência arterial nessa topografia, sendo tríade típica da síndrome a presença de claudicação intermitente, disfunção sexual e ausência/diminuição de pulsos femorais. Muitas das vezes, pelo contexto crônico, vasos colaterais surgem propiciando certa irrigação sanguínea, porém a minoria dos pacientes é assintomática. 

 A disfunção sexual está relacionada com diminuição de irrigação arterial peniana, acarretando perda de capacidade erétil, sendo que na mulher a perda de suprimento arterial pode acarretar amenorreia. 

Já o dano vascular para os membros inferiores gera os sintomas clínicos de claudicação intermitente e os sinais de sofrimento isquêmico, com destaque para alterações ungueais, cutâneas e de pilificação, de forma que com a evolução da perda arterial, são maiores as chances de isquemia crítica com surgimento de úlceras e necrose tecidual. 

A suspeita clínica pode ser confirmada com realização de exames complementares como ultrassonografia com doppler e angiotomografia, essenciais para quantificar a gravidade da obstrução e a anatomia vascular. Ferramenta de útil é o índice tornozelo-braquial (ITB), divisão entre a pressão sistólica do tornozelo e da artéria braquial, de forma que quando menor que 0,9 sugere presença de doença arterial periférica. 

Diferentes abordagens terapêuticas podem ser utilizadas, como angioplastia e endarterectomia, podendo ser associadas com terapia farmacológica, sendo o cilostazol uma droga de destaque no controle clínico. Essencial também o controle de comorbidades, principalmente a cessação do tabagismo. 

O paciente em questão apresenta a tríade clássica da síndrome, assim como importantes fatores de risco para a doença. O ITB calculado com uso de esfigmomanômetro foi de 0,3 e ele não apresentava sinais clínicos de isquemia aguda. Foi encaminhado para avaliação especializada em hospital referência. 

Referências bibliográficas:

  • Brown KN, Muco E, Gonzalez L. Leriche Syndrome. 2022 Feb 16. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan–. PMID: 30855836. 
  • Adnor S, El Kourchi M, Wakrim S. When the aortoiliac bifucation is occluded:Leriche syndrome. Ann Med Surg (Lond). 2022 Feb 25;75:103413. doi: 10.1016/j.amsu.2022.103413. PMID: 35386798; PMCID: PMC8977906. 

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