Caso clínico: Paciente com queixa de palpitações após uso de cocaína

Eletrocardiograma da admissão evidencia taquicardia sinusal, sem supra-ST ou outras alterações sugestivas de isquemia miocárdica.

Paciente de 34 anos, previamente tabagista e etilista, procura atendimento em pronto-socorro com queixa de palpitações. Nega dor torácica, dispneia ou náuseas no momento da avaliação. Ao exame físico, evidenciada taquicardia importante (140bpm) e hipertensão arterial sistêmica (160 x 110mmHg), além de agitação psicomotora e pupilas midriáticas fotorragentes simétricas. Sem outras alterações dignas de nota ao exame físico. Ao ser mais detalhadamente interrogado, o paciente relata uso de cocaína em maior quantidade que o habitual algumas horas antes do atendimento. Eletrocardiograma da admissão evidencia taquicardia sinusal, sem supra-ST ou outras alterações sugestivas de isquemia miocárdica, além de troponina T dentro dos limites da normalidade.

Quiz 1/

Em relação ao caso apresentado, qual das seguintes condutas você tomaria?

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O relato apresenta o caso de um homem jovem, sem comorbidades apesar do uso de álcool e drogas, em franca intoxicação aguda por cocaína. A droga em questão atua com efeito simpatomimético indireto, tanto reduzindo a recaptação de dopamina, epinefrina, norepinefrina e serotonina, quanto estimulando outros neurotransmissores excitatórios no sistema nervoso central (SNC). O resultado é ativação simpática sistêmica que é realimentada pelo estado de agitação psicomotora do paciente. Logo, são comuns sintomas de palpitação e hiperatividade, além de sinais como taquicardia sinusal e hipertensão arterial sistêmica.

No caso clínico em questão, o paciente não apresentou sinais ou sintomas de síndrome coronariana propriamente ditos. Logo, apesar de essa ser uma complicação frequente da intoxicação por cocaína, não é necessária estratificação invasiva (com cateterismo) neste primeiro momento. Apesar da taquicardia importante, o paciente não apresenta sinais de instabilidade (como dor torácica, dispneia ou sinais de choque) e, portanto, pode ser manejado com medicações bradicardizantes (não necessariamente precisa de cardioversão elétrica, caso as drogas funcionem). Da mesma forma, apesar de estar hipertenso, não apresenta sinais de lesão de órgão alvo e nem PA > 180 x 120mmHg, não necessitando de correção rápida da pressão com hipotensores endovenosos.

Uma medida muito comumente escolhida pelos médicos de pronto-atendimento, preocupados com a taquicardia e suas possíveis repercussões, é o uso de beta-bloqueadores. Porém, é nesse ponto que a questão quer chegar: o uso de beta-bloqueadores é contraindicado em pacientes com uso recente de cocaína. Como a cocaína gera uma ativação simpática geral, seu efeito ocorre tanto sobre receptores alfa (geradores de taquicardia e vasoconstricção) quanto beta (com efeito inotrópico positivo e vasodilatador). A ocorrência do segundo controla, em parte, o efeito do primeiro e portanto o uso de beta-bloqueadores pode intensificar o efeito alfa e, com isso, piorar a taquicardia e a hipertensão (podendo em alguns casos até levar à vasoconstricção coronariana e consequente infarto).

Apesar de esse conhecimento ser muito consolidado pela prática clínica, alguns estudos têm mostrado que talvez os beta-bloqueadores não sejam tão perigosos assim nesse contexto. Algumas pesquisas mostraram segurança com o uso de Carvedilol e Labetalol em pequenas doses e o cenário parece promissor para beta-bloqueadores cardiosseletivos como o Metoprolol. Porém, considerando relatos de caso bem claros quanto aos riscos, ainda recomenda-se não usar essa classe de medicamentos em intoxicações agudas por cocaína.

O que fazer, então? Apesar de encararmos a medida como apenas sintomática, o uso de ansiolíticos e hipnóticos como os benzodiazepínicos é o recomendado na intoxicação por boa parte das drogas estimulantes. No caso da cocaína, especificamente, a redução do efeito estimulante neurológico ajuda no controle da descarga simpática e consequentemente leva à queda da frequência e da pressão arterial como consequência.

Referências bibliográficas:

  • IN-HOSPITAL and Long-Term Outcomes of Beta-Blocker Treatment in Cocaine Users: A Systematic Review and Meta-analysis. Cardiology Research, Tampa, v. 41, n. 1, p. 40-47, 24 fev. 2019.
  • BETA-BLOCKERS in cocaine induced acute coronary syndrome. Emergency Medicine Journal, Manchester, p. 1-1, 2 maio 2006.

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