Caso clínico: transporte intra-hospitalar do paciente grave

Paciente com múltiplas lesões após acidente e colisão frontal com caminhão de grande porte. Confira o caso completo.

Paciente de 33 anos, sexo masculino, previamente hígido, foi vítima de acidente automobilístico (colisão frontal do seu carro com um caminhão carregado de sacos de cimento). 

Na avaliação inicial do atendimento pré-hospitalar apresentava-se comatoso, com escala de coma de Glasgow (GCS, do inglês Glasgow coma scale) 9, tatuagem traumática em hemitórax direito. PA 90/50 mmHg, FC 128 bpm, FR 3 irpm com tiragem intercostal. Recebeu imobilização cervical, intubação orotraqueal e expansão volêmica, sendo transferido ao pronto-socorro. 

Exames laboratoriais evidenciavam leucocitose (21.000 cels/mm³) com desvio à esquerda (10% de bastões), hipernatremia (Na 156 mmol/L), hipercalemia (K 6,1 mEq/L) e CPK de 15.000 UI/ml. 

Apresentava fraturas em 5º e 7º arcos costais direitos, fratura cominutiva do fêmur direito, contusão hepática leve com hematoma laminar subcapsular e edema cerebral difuso e apagamento dos sulcos, sem desvio da linha média, porém com compressão de cisternas (lesão difusa III de Marshall). 

Ainda nas primeiras horas de evolução, o paciente apresentou piora clínica caracterizada por hipoxemia refratária, injúria renal aguda e exacerbação da pressão intracraniana (P2 > P1). Foram indicadas tomografia computadorizada (TC) de crânio e angio-TC de tórax. O paciente já encontrava-se com monitorização invasiva da pressão intra-arterial, acesso venoso central, sonda vesical de demora e cateter intraparenquimatoso para monitorização da pressão intracraniana. 

Quiz 1/

Diante do cenário de piora clínica, com instabilidade hemodinâmica, distúrbios hidroeletrolíticos, injúria renal aguda, piora neurológica e respiratória, você realizaria o transporte desse paciente ao setor de Radiologia para investigação complementar? 

Comentários

Em função da piora da hipertensão intracraniana devemos realizar nova TC de crânio para exclusão de novas lesões expansivas, avaliação da acomodação dos compartimentos intracranianos e de possíveis desvios de estruturas, sendo que tais alterações definirão a conduta a ser implementada. A angio-TC de tórax definiria a ocorrência de tromboembolismo pulmonar que pode ser a justificativa para a hipoxemia refratária e corroborar para a instabilidade hemodinâmica. 

O ponto principal é: precisamos dos exames complementares para definir o tratamento do nosso paciente, mas devemos garantir a maior segurança possível e evitar complicações desnecessárias. 

Podemos utilizar quatro perguntas 1,2 para definir o melhor momento para o transporte (todas as respostas a estar perguntas deverão ser “sim” para garantir maior segurança e menor risco de complicações ao paciente). 

  1. O benefício do transporte supera o risco que iremos impor ao paciente?
  2. O paciente está preparado adequadamente para o transporte?
  3. A equipe está preparada adequadamente para o transporte?
  4. O material está preparado adequadamente para o transporte? 

Ponderando a relação risco-benefício do transporte a ser realizado, podemos afirmar que:

Comentários

1) O benefício do transporte supera o risco que iremos impor ao paciente? 

Para tanto iremos utilizar ferramentas objetivas para a avaliação do risco de transporte/transferência, como o NEWS23 (National Early Warning Score, 2ª versão) associado ao estado hemodinâmico e respiratório do paciente4. Atente para o fato de que essa escala pode ser utilizada em todos os cenários de atendimento à saúde, tanto inter- como intra-hospitalar. Para saber mais acesse nosso artigo.

Em determinadas situações, pode ser que a própria dúvida em relação ao tratamento a ser implementado justifique o transporte pelo seu benefício: no quadro clínico suspeitamos que o paciente pode estar acometido por um quadro tromboembólico pulmonar onde a anticoagulação plena instituída dentro das primeiras 24h do evento reduz consideravelmente a mortalidade a curto e longo prazo2. Entretanto, a possibilidade de um sangramento do sistema nervoso central após o traumatismo cranioencefálico também é uma das nossas hipóteses, o que inviabilizaria a instituição da terapêutica anticoagulante. 

2) O paciente está preparado adequadamente para o transporte? 

Devemos estabilizar o paciente com ajuste do aporte volêmico e drogas vasopressoras, além de correção de situações específicas ao paciente. No caso clínico, devemos atentar para a injúria renal aguda multifatorial já instalada e a progressão devido à nefropatia induzida por contraste, dando preferência para o uso de contrastes de baixa osmolaridade (não iônicos) na menor dose possível, evitar o uso de drogas nefrotóxicas e evitar o uso de diuréticos 24h antes e após o exame. 

3) A equipe está preparada adequadamente para o transporte?

O transporte intra-hospitalar de uma paciente grave deve ser realizado por, no mínimo duas pessoas. Em casos mais complexos, a equipe de transporte deverá ser composto por um médico (treinado para abordar todas as complicações passíveis de ocorrência, com treinamento em vias aéreas e procedimentos de emergência), enfermeiro ou técnico de enfermagem com formação em terapia intensiva e fisioterapeuta respiratória, são indispensáveis. 

Sugere-se que cada centro tenha o seu protocolo de transporte, de modo que toda equipe da unidade de terapia intensiva esteja treinada e apta. A comunicação com o setor que irá receber o paciente é fundamental, evitando enganos e/ou atrasos (no caso, a Radiologia). 

4) O material está preparado adequadamente para o transporte?

Para adequada realização do transporte do paciente grave devemos contar com toda a monitorização necessária para suporte, além de maca adequada, suportes para bombas de infusão contínua, monitores e cilindros de oxigênio. 

A equipe responsável pelo transporte deve ter disponível uma maleta de emergência que contenha material para intubação orotraqueal, acessos venosos e as principais drogas necessárias para o manejo do paciente grave (anestésicos, sedativos, vasopressores, inotrópicos, antiarrítmicos). 

O exame deverá ser realizado o mais rápido possível e nos casos de transferência do paciente da maca para o local do exame (ou o contrário) toda a equipe deverá ajudar, sendo que o médico ou o fisioterapeuta será o responsável pela manutenção do tubo orotraqueal. 

Referências bibliográficas: 

  • Whiteley S, Macartney I, Mark J, Barratt H, Binks R. Guidelines for the transport of the critically ill adult. 3rd ed. Londres: The intensive care society; 2011.  
  • Moock M, Basile Filho A, Alheira RG, editors. Casos clínicos em terapia intensiva. 2nd ed. Barueri, SP: Manole; 2014.  
  • Royal College of Physicians. National Early Warning Score (NEWS) 2: Standardising the assessment of acute-illness severity in the NHS. Updated report of a working party. London; 2017.  
  • Faculty of Intensive care medicine, Intensive care society. Guidance on: The transfer of the critically ill adult. 4th ed. London: Intensive care society; 2019. 

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