Existem duas apresentações principais da protamina: cloridrato e sulfato. A literatura internacional cita principalmente o sulfato de protamina, porém no Brasil temos mais disponibilidade do cloridrato de protamina. A protamina era uma substância extraída do esperma de peixes da família Salmonidae, sendo produzida hoje com técnicas de biotecnologia recombinante. Consiste em um peptídeo básico fortemente poli-catiônico que se liga fortemente às heparinas. Ela age tanto na HNF quanto na Heparina de baixo peso molecular (HBPM).

As heparinas, por sua característica ácida, ao se ligarem à protamina formam um complexo estável, com perda da capacidade anticoagulante. Estima-se que 1 mg de protamina iniba 100 UI de heparina. No entanto, em função da meia-vida curta da HNF é difícil o cálculo exato da quantidade de heparina ainda ativa, nos casos onde precisamos calcular a dose de protamina para sua reversão.

Quando a reversão urgente da anticoagulação é necessária, devemos descontinuar o uso de heparina e administrar cloridrato ou sulfato de protamina de acordo com a dose e o tempo decorrido desde a última aplicação de heparina. A dose de protamina preconizada é de 1 mg de protamina para 100 UI de HNF. No entanto, a heparina não fracionada possui meia-vida curta (em torno de 90 min), com decaimento exponencial de sua ação ao longo do tempo. Na infusão contínua, sua concentração no sangue depende da integral da curva Concentração x Tempo. Assim, é difícil calcular com exatidão a dose de HNF ativa que deve ser revertida. Assim, na prática utilizamos a infusão de 25-50 mg de protamina, com reavaliação do PTTa para definir a necessidade de doses adicionais.

A infusão endovenosa da protamina deve ocorrer de forma lenta, não excedendo 5 mg/min, para minimizar a ocorrência de efeitos adversos, como hipotensão e reação anafilactoide. No caso clínico a velocidade máxima de infusão da protamina deverá respeitar o limite de 5 mg/min, com tempo de administração em 5 min no caso em questão.

A eficácia da protamina diminui no caso das HBPM pois esta não extingue a atividade anti fator-Xa dessa classe de heparinas, embora ainda neutralize as frações de maior peso molecular, responsáveis pela ocorrência de sangramento. Assim, quando não houver disponibilidade de andexanet alfa, podemos utilizar a protamina nas seguintes doses: Enoxaparina administrada em menos de 8h: 1 mg de protamina para cada 1 mg de enoxaparina utilizada; Enoxaparina administrada há mais de 8h: 0.5 mg de protamina para 1 mg de enoxaparina.

A eficácia da protamina diminui no caso das HBPM pois esta não extingue a atividade antifator-Xa dessa classe de heparinas, embira ainda neutralize as frações de maior peso molecular que são as responsáveis pela ocorrência de sangramento. 

Nesses casos, pode-se utilizar protamina nas seguintes doses: 

• Enoxaparina administrada em menos de 8h: 1 mg de protamina para 1 mg de enoxaparina;
• Enoxaparina administrada há mais de 8h (ou em caso de necessidade de repetição da dose de protamina): 0,5 mg de protamina para 1 mg de enoxaparina;
• Dalteparina, Tinzaparina ou Nadroparina: 1 mg de protamina para 100 unidades antifator-Xa de HBPM. 

Referências bibliográficas:

• Sulfato de Protamina 1.400 UI/ml anti-heparina. [Bula]. Dinamarca: LEO Pharma A/S. Disponível em: myhealthbox.eu/pt/view/4148125/05f37c59f8b4615adabe2984b721daa2/leaflet
• Cloridrato de protamina 10 mg/ml. [Bula]. Brasil: Cellera Farmacêutica S.A. Disponível em: file:///C:/Users/Rafael%20Lisboa/Downloads/bula_1666536270131.pdf
• Hull RD, Garcia DA, Burnett AE. Heparin and LMW heparin: Dosing and adverse effects [Internet]. Leung LLK, Tirnauer JS, ed. UpToDate. Waltham, MA: UpToDate Inc. (Accesso em 23 de outubro, 2022).