Terapias com ARM: novos insights sobre o manejo de doença renal crônica em pacientes com diabetes tipo 2 [quiz]

Vamos falar sobre o papel das terapias com ARM e a importância diagnóstico precoce para tratar pacientes com doença renal crônica e diabetes

Este conteúdo foi produzido pela PEBMED em parceria com Reach MD de acordo com a Política Editorial e de Publicidade do Portal PEBMED.

No vídeo de hoje vamos falar sobre o manejo dos pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica e o papel das terapias com antagonista dos receptores mineralocorticoides (ARM’s). Pacientes com doença renal crônica secundária ao diabetes costumam ter múltiplas comorbidades associadas e apresentam alto risco cardiovascular, aumentando a complexidade do tratamento. 

Fomentando essa discussão, a médica cardiologista Isabela Abud Manta avalia um debate sobre o acompanhamento não nefrologista de pacientes com DRC e a importância do diagnóstico precoce para administração da melhor estratégia terapêutica.  

Veja também: Estudo FIGARO-DKD e análise FIDELITY: Principais lições

Assista o vídeo e, ao final, aproveite para testar seus conhecimentos no quiz que preparamos para você. 

Transcrição Ícone de seta para baixo

Olá,  

Para quem não me conhece, eu sou a Isabela Abud Manta, médica cardiologista e editora do Portal PEBMED, e venho te acompanhar em mais um vídeo. 

Hoje vamos falar sobre um tema bastante atual, que é o manejo dos pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica.  

Os pacientes com doença renal crônica secundária ao diabetes são pacientes de maior complexidade, costumam ter múltiplas comorbidades associadas e apresentam alto risco cardiovascular. 

Na prática do dia a dia, esses pacientes são acompanhados por médicos clínicos, endocrinologistas e, principalmente, cardiologistas. O encaminhamento para o nefrologista acontece, em grande parte das vezes, apenas em um contexto de doença renal mais avançada, quando já existe perda de função renal mais evidente, o que torna adequado manejo inicial pelas outras especialidades fundamentais para uma boa evolução. 

O tratamento desse grupo de pacientes continua sendo um desafio e alcançar resultados ideais demanda uma abordagem multidisciplinar.  

A discussão do próximo vídeo trata do manejo desses pacientes pelo médico não nefrologista, com discussão sobre o que é importante ser avaliado para um diagnóstico de doença renal precoce e sobre a melhor estratégia terapêutica, tendo como base os recentes estudos que mostraram benefício de bloqueio do receptor mineralocorticoide.  

Confira! 

Dr. Rossing:
Alcançar resultados ideais no tratamento de pacientes com doença renal crônica e diabetes tipo 2 continua sendo um desafio devido à resposta multidisciplinar necessária para prevenir a disfunção renal progressiva. O diagnóstico precoce e a triagem regular da doença renal crônica e diabetes tipo 2 definem o cenário para os médicos otimizarem a terapia com medicamentos para prevenir a progressão para doença renal em estágio terminal ou DREF. Isso também permite o controle progressivo da hipertensão comórbida e outros fatores de risco cardiovascular. Embora os avanços no tratamento do diabetes tenham reduzido substancialmente a incidência de complicações relacionadas, novas estratégias e terapias para controlar a progressão para doença renal em estágio terminal permanecem uma necessidade não atendida.

Este é o CME do ReachMD, sou o Dr. Rossing.

Dr. Filippatos:
Eu sou o Dr. Filippatos.

Dr. Weir:
Eu sou o Dr. Matthew Weir.

Dr. Rossing:
Hoje vamos examinar as necessidades não atendidas no manejo da doença renal crônica e diabetes tipo 2 e nos aprofundar no rol de MRAs, ou antagonistas do receptor de mineralocorticóide, no espectro de tratamento, e revisar as descobertas recentes dos ensaios clínicos. Como mencionei, alcançar resultados ideais no tratamento de pacientes com doença renal crônica e diabetes tipo 2 continua sendo um desafio, e precisamos abraçar o componente multidisciplinar no gerenciamento da progressão para doença renal crônica. Então, primeiro, você, Dr. Filippatos. Você pode nos mostrar os resultados cardiorrenais atuais e o desafio que você enfrenta ao tratar pacientes com doença renal crônica e diabetes tipo 2? Como a abordagem multidisciplinar influencia?

Dr. Filippatos:
Muito obrigado, Dr. Rossing. Obrigado, Peter. Deixe-me começar pela última parte da sua pergunta. A maioria dos pacientes com doença renal crônica e diabetes tipo 2 está sendo examinada não apenas por um nefrologista, como também por um diabetologista, e, como aprendemos em um estudo recente, conforme confirmamos o estudo recente, pelo menos 40 a 50% desses pacientes têm histórico de doença cardiovascular e estão sendo examinados por cardiologista. E, claro, a maioria deles tem um clínico geral, um médico de atenção primária. Então é preciso ter uma abordagem multidisciplinar.

Acho que o segundo problema, como você apontou, é que esses pacientes com doença renal crônica e diabetes tipo 2 têm maior risco de morbidade e mortalidade cardiovascular e progressão da doença renal, apesar dos avanços recentes na terapia. A maioria desses pacientes faz uso de inibidores da ECA e betabloqueadores, e muitos desses pacientes recebem inibidores do SGLT2. Entretanto, a progressão da doença renal crônica com diabetes não é impulsionada apenas por fatores metabólicos e hemodinâmicos, mas também por inflamação e fibrose. E estes causam a hiperativação dos receptores mineralocorticóides. E as terapias anteriores não têm como alvo o RM. Portanto, sugeriu-se que essa superativação contribui para a progressão da doença cardiovascular e renal nesses pacientes com doença renal crônica e diabetes. Permitam-me apenas salientar, algo que sabemos, temos trabalhado em conjunto com outros especialistas em abordagem multidisciplinar na clínica, em ensaios clínicos, o FIDELIO e o FIGARO. Esses estudos em pacientes com doença renal crônica e diabetes avaliaram a finerenona e o novo MRA não esteroidal, que parece contribuir para a inflamação e fibrose, e o FIDELIO randomizou 5.000 pacientes com doença renal crônica em estágio avançado e incluiu um composto renal primário, que no topo dos inibidores da ECA ou BRAS, levou-os a uma redução relativa de 18%, o desfecho primário composto renal quando comparado ao placebo. E também, FIGARO, em que, em mais de 7.000 pacientes com doença renal crônica em estágio inicial, a finerenona reduziu o risco do desfecho primário composto cardiovascular em 13% em comparação com o placebo. Então, acho que temos desafios. Temos oportunidades e estou ansioso para discutir isso mais detalhadamente.

Dr. Rossing:
Sim, muito obrigado.

O uso de MRAs não esteróides oferece uma oportunidade para prevenir a deterioração da função renal e melhorar os resultados em pacientes com doença renal crônica e diabetes tipo 2. Dr. Weir, gostaria de continuar com sua opinião sobre isso e perguntar: o que aprendemos com os ensaios clínicos recentes e como podemos aplicar isso ao atendimento ao paciente?

Dr. Weir:
Bem, como disse o Dr. filippatos, a redução do risco cardiorrenal é o propósito de pessoas com diabetes tipo 2, doença renal crônica. Muito provavelmente, eles morrerão de um evento cardiovascular antes de atingirem a doença renal em estágio final, portanto, tudo o que for possível precisa ser feito, incluindo a dose completa de estatina. Obviamente, o alicerce de nossas terapias, a dose mais alta tolerada de ECA ou BRA. Agora sabemos que os inibidores de SGLT2, bem como a finerenona, fornecem uma oportunidade de redução de risco incremental a esse respeito, tanto para eventos cardíacos quanto renais. Então eu acho que, realmente, agora temos três oportunidades para reduzir a taxa de progressão da doença cardiorrenal. Idealmente, devemos ser capazes de usá-las todas em nossos pacientes, para fazer o nosso melhor para retardar o processo da doença.

Dr. Rossing:
E você poderia comentar como identificamos os pacientes que se beneficiariam com esta terapia?

Dr. Weir:
Bem, acho que as principais questões em que precisamos nos concentrar são, obviamente, a mudança de trajetória de sua função renal, bem como as alterações na albumina urinária ou na excreção de proteína urinária. E, novamente, não precisa ser uma coleta de 24 horas. Uma relação de amostra urinária proteína-creatinina, ou uma relação de amostra urinária albumina-creatinina, pode ser extremamente valiosa e pode ser monitorada assim como a pressão sanguínea e a função renal, para avaliar e avaliar o impacto de nossas iniciativas terapêuticas. E assim é típico da albuminúria, e típico para o paciente. E esta foi uma observação importante em muitos dos estudos clínicos.

Dr. Rossing:
E eu acho que é um aprendizado bom, quer dizer, importante, que possamos identificar as pessoas se fizermos a triagem de albuminúria e da TFG, o que foi parte importante dos critérios de inclusão para esses ensaios.

Dr. Filippatos:
Se você me permite, o que você e o que o Dr. Weir disseram é extremamente importante, e isso também se refere à sua primeira pergunta sobre a abordagem multidisciplinar. O que é uma prática clínica rotineira para você, como nefrologista e como diabetologista, não é prática clínica rotineira para a maioria dos cardiologistas. O que vimos nestes estudos, FIGARO e FIDELIO, e no que aprendi, e acho que algo que não é muito conhecido pela maioria dos cardiologistas, é que temos uma alta porcentagem de pacientes incluídos neste estudo, isso é mais de 40%, que eles têm EGFR acima de 60. 45% desses pacientes têm história de doença cardiovascular, por isso estão sendo atendidos por um cardiologista, e a única evidência de doença renal crônica, e esses pacientes de alto risco, é a albuminúria. E isso não é testado clínica e periodicamente por cardiologistas na maioria dos lugares do mundo. Acho que esta é uma mensagem muito importante que aprendemos com este ensaio, pelo menos eu aprendi como cardiologista.

Dr. Rossing:
Sim, acho que é um aprendizado muito importante, que precisamos olhar para a albuminúria e, como você diz, embora já tenhamos falado sobre isso em relação ao bloqueio do sistema renina angiotensina em tempos anteriores, isso não foi amplamente adotado e realmente precisa ser implementado, como você falou, também pelos cardiologistas. Então eu acho que foi um - um aprendizado importante. E talvez pudéssemos passar para alguns dos destaques recentes, que foram apresentados nas sessões científicas da American Heart Association de 2021. E a grande questão para mim é: o que aprendemos com o FIGARO e o FIDELIO-DKD. Gerasimos, o que você pode nos dizer sobre os dados apresentados recentemente? E qual seria o objetivo desses estudos daqui para frente?

Dr. Filippatos:
Em AHA, Peter, nos concentramos no efeito da finerenona nos resultados de insuficiência cardíaca em FIDELIO-DKD e também nos resultados por histórico de insuficiência cardíaca no início do estudo. Como você sabe, pacientes com insuficiência cardíaca sistólica, com fração de ejeção reduzida, até agora, foram excluídos do estudo, mas 7,8% dos pacientes tinham histórico de insuficiência cardíaca no início do estudo. Esses pacientes eram apenas pacientes com fração de ejeção acima de 40%, e o objetivo desta análise, apresentada e publicada simultaneamente em circulação, foi avaliar o início de nova insuficiência cardíaca e os desfechos de insuficiência cardíaca para esses pacientes com e sem histórico de insuficiência cardíaca na linha de base. E o que descobrimos é que a incidência de novo início de insuficiência cardíaca em pacientes sem histórico de insuficiência cardíaca foi significativamente menor com a finerenona do que com o placebo, e isso foi reduzido pela finerenona em 32%, e não houve interação entre eles com e sem histórico de insuficiência cardíaca. E o que eu acho também importante, e isso é algo que foi apresentado anteriormente, é que, tanto no FIGARO, mas também no FIDELITY, que foi a análise conjunta do FIGARO e FIDELIO, os dois ensaios, em que nós vimos um efeito semelhante em resultados de insuficiência cardíaca, é que o efeito foi pelo menos semelhante naqueles que usavam inibidores de SGLT2. Eu acho que essa é uma informação, clinicamente relevante, que poderia ser aplicada de imediato, quando, na prática clínica cotidiana.

Dr. Rossing:
Muito obrigado, e, Dr. Weir, você poderia comentar sobre os dados recentes e o seu ponto de vista da finerenona no cenário de tratamento daqui para frente?

Dr. Weir:
Bem, como o Dr. Filippatos mencionou, 8% da população no estudo FIGARO tomava inibidores de SGLT2 e cerca de 5% no estudo FIDELIO tomava inibidores de SGLT2, e todos demonstraram benefícios incrementais com o tratamento com finerenona. E é por isso que eu diria claramente que essas três terapias, a base da ECA ou BRA na dose mais alta tolerada, mais finerenona, mais inibidores de SGLT2, são um passo notável na melhoria nos últimos 20 anos, quando tínhamos apenas ECA ou BRA.

E apenas um pensamento final de minha parte, para deixá-los, as pessoas com doença renal diabética costumam perder a TFG a uma taxa de 5 mL/minuto por ano. A dose completa de ECA ou BRA cai para 4 mL/minuto por ano, o que ainda é muito rápido e quatro vezes mais rápido do que o desgaste normal da função renal. Portanto, ao usar inibidores de SGLT2 e finerenona, podemos cortar isso ainda mais, e muito mais substancialmente, e como o Dr. Filippatos mencionou, também temos grandes avanços na redução da probabilidade de insuficiência cardíaca incidente e resultados adversos.

Dr. Rossing:
Bem, obrigado, e essa é uma conversa realmente importante e fascinante. Antes de encerrarmos, posso pedir ao Dr. Filippatos e a você, Dr. Weir, apenas uma mensagem breve para levar para casa? O que seria isso para o público?

Dr. Filippatos:
Doença renal crônica e diabetes tipo 2, esses pacientes apresentam alto risco. Mesmo quando vemos um EGFR acima de 60, esses pacientes com apenas albuminúria apresentam alto risco de evento cardiovascular. Aproximadamente 50% desses pacientes estão sendo atendidos apenas por cardiologista e diabetologista. É uma mensagem para os cardiologistas: verifique também se há albuminúria onde vemos esses pacientes, porque agora você pode responder à pergunta: "E agora?" Você tem terapias para esses pacientes.

Dr. Rossing:
Obrigado. E, Dr. Weir, um comentário final?

Dr. Weir:
Eu diria apenas que a identificação e educação precoces são essenciais, e nós, como provedores de saúde, precisamos fazer o melhor que pudermos para fornecer essas novas terapias para nossos pacientes. Familiarize-se com elas, sinta-se confortável e use-as em nossos pacientes.

Dr. Rossing:
Acho que são comentários muito bons e não acho que tenho muito mais a acrescentar, e agora nosso tempo também se esgotou. Portanto, muito obrigado ao nosso público por ouvir e obrigado tanto ao Dr. Filippatos quanto ao Dr. Weir por se juntarem a mim e por compartilharem todos os seus valiosos insights e conhecimentos. Foi muito bom falar com vocês hoje, e até logo.

Dr. Filippatos:
Obrigado pelo convite, Peter.

Dr. Weir:
Igualmente, obrigado.

Locutor:
Você ouviu o CME no ReachMD. Esta atividade é apresentada por Medtelligence.

Para receber seu crédito CME gratuito, ou para baixar esta atividade, acesse ReachMD.com/ Medtelligence. Obrigado por ouvir.

Como vimos no vídeo, a maioria dos pacientes com diabetes e doença renal não é acompanhada por nefrologista e sim por médicos clínicos, endocrinologistas e na maioria das vezes por cardiologistas, já que eles apresentam alto risco para doença cardiovascular.  

Na prática clínica, muitas vezes, esses profissionais não tem o hábito de rastrear a doença renal com pesquisa de alterações urinárias e acaba fazendo o rastreio baseado apenas na avaliação da taxa de filtração glomerular perdendo, assim, a oportunidade de diagnóstico e intervenções precoces.  

Esse rastreio atualmente é feito de forma bastante simples, não sendo mais necessária a realização de exame de urina de 24 horas. 

Um exame de urina em amostra única, com dosagem da relação albumina-creatinina é suficiente para avaliar se há ou não microalbuminúria, que já classifica este paciente como tendo doença renal e indica necessidade de intervenção. Além desse exame permitir o diagnóstico e intervenção precoces, pode ser utilizado como forma de avaliação da resposta ao tratamento instituído. 

E como devemos tratar estes pacientes?  

Eles devem ser tratados de forma global e multidisciplinar, com diagnóstico e tratamento dos fatores de risco cardiovasculares associados, principalmente a hipertensão e a dislipidemia. Em relação ao tratamento do diabetes e suas complicações, houve muito avanço ao longo dos anos, porém o tratamento específico da doença renal crônica ainda tem muito a ser melhorado e apenas recentemente tivemos estudos com bons resultados em desfechos renais.  

A progressão da doença renal se dá tanto por alterações hemodinâmicas e metabólicas quanto por inflamação e fibrose. Isso gera hiperativação dos receptores mineralocorticoides e contribui para progressão de doença renal e cardiovascular, o que torna o bloqueio desta via uma oportunidade de impedir a progressão de doença. 

A partir de 2020, tivemos pelo menos dois estudos que avaliaram o bloqueio dos receptores mineralocorticoides por um antagonista mineralocorticoide não esteroidal, a finerenona. Foram os estudos FIDELIO e FIGARO. O estudo FIDELIO mostrou redução de risco relativo de 18% em desfechos renais, e o FIGARO de 13% em desfechos cardiovasculares.  

Os pacientes que tiveram benefício desta terapia foram os diabéticos com alteração de função renal, identificados tanto pela taxa de filtração glomerular reduzida quanto pela relação albumina-creatinina alterada em exame de urina. Estes exames devem fazer parte da rotina de avaliação dos pacientes diabéticos. Assim, conseguimos detectar pacientes com doença renal inicial e já iniciarmos tratamento com objetivo de reduzir progressão de doença.  

Um fato notório foi a diminuição da ocorrência de insuficiência cardíaca com o uso da medicação, que teve redução de risco relativo de 30%. Lembrando que esta era a ocorrência de insuficiência cardíaca nova, já que pacientes com este diagnóstico eram excluídos no início do estudo.  

Outro ponto interessante é que uma parte dos pacientes estava em uso de inibidores do SGLT2 (8% no estudo FIGARO e 5% no FIDELIO) e houve benefício incremental com associação da finerenona.  

Ou seja, atualmente já podemos falar em terapia tripla para o paciente diabético com doença renal crônica, já que esse paciente deve receber IEC ou BRA na dose máxima tolerada, inibidor do SGLT2 e agora finerenona, o que representa um grande avanço na terapêutica desses pacientes que ficaram anos sem tratamento específico.   

Agora, eu fico por aqui, mas não sem antes recomendar que você faça o quiz sobre o assunto no nosso Portal. 

Quiz 1/

Qual a sua especialidade profissional?

A superativação do receptor de mineralocorticoide contribui para a progressão da doença renal e qual outra das condições abaixo?

Qual das seguintes afirmações é VERDADEIRA sobre o benefício do uso da finerenona em pacientes com nefropatias diabéticas (DKD) em estudos clínicos recentes?

Qual o potencial impacto de utilizar a finerenona em conjunto com doses otimizadas de ACEi ou ARBi e um SGLT2i em pacientes com DRC no DT2?

Com base no que você aprendeu nesta atividade, quais das seguintes mudanças você planeja implementar ao tratar de pacientes com CKD e DT2?

Aproximadamente quantos pacientes com DRC recebendo inibidores RAAS você trata por semana?

Concorde ou discorde: O conteúdo atendeu os objetivos de aprendizado anunciados.

Concorde ou discorde: O corpo docente é capacitado e se comunica com eficiência.

Concorde ou discorde: A atividade foi razoável, equilibrada e sem vieses comerciais.

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