Parada cardiopulmonar (PCR) é definida clinicamente por irresponsividade, ausência de pulso e gasping/ausência de respiração. De 2001 para 2013, houve um aumento no sucesso de retorno à circulação espontânea de parada cardiorrespiratória intra-hospitalar de 39% para 77% e aumento na sobrevivência até a alta hospitalar de 24% para 36% a 43% (de Caen et, 2015). Para aumentar as taxas de sobrevivência, é muito importante seguir as diretrizes de reanimação cardiopulmonar (RCP).

Para o manejo de PCR, dividimos as pessoas em três grupos:

• Bebês: < 1 ano de idade;
• Crianças: >1 ano de idade até antes de entrar na puberdade;
• Adultos: pessoas a partir da puberdade. Para fins de suporte de vida em pediatria, consideramos que meninas entram na puberdade a partir do momento que tem desenvolvimento mamário e meninos a partir do momento que apresentam pelos no peito e/ou nas axilas.

As diretrizes vigentes de RCP foram publicadas pela American Heart Association (AHA) em 2010 e atualizadas em 2015. A grande diferença da diretriz de 2005 para a de 2010 foi a mudança na sequência de abordagem fora do trauma antiga ABCDE para a nova CABDE, na qual “C” corresponde à Circulação, “A” corresponde à abordagem das vias áreas, “B” corresponde à Boa respiração, “D” corresponde à déficit neurológico e “E” corresponde à Exposição.

Em 2017, foram revisadas as evidências e foi recomendado que durante RCP de bebês e crianças pré-púberes sejam feitas compressões torácicas associadas a ventilações de resgate (Atkins et al, 2018). Caso o socorrista não se sinta seguro ou não saiba fazer as ventilações de resgate na RCP extra-hospitalar, deve fazer apenas as compressões torácicas.

Em 2018, foram revistas as recomendações de terapia antiarrítimica na parada cardiorrespiratória pediátrica em vigência de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso refratárias ao choque com ratificação de que tanto a lidocaína quanto a amiodarona podem ser usadas nesses casos (Duff et al, 2018).

Nas atualizações da AHA de 2019, considera-se que ventilação com bolsa-valva-máscara é equivalente a ventilação com via aérea avançada na RCP extra-hospitalar, mas não é possível recomendar o que é melhor na RCP intra-hospitalar. Já o uso de oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO) pode ser avaliado em pacientes com cardiopatias que tiverem PCR intra-hospitalar se o hospital tiver protocolo de ECMO, experiência e equipamento adequado.

Nos cuidados pós PCR, deve-se medir continuamente a temperatura central corporal. Também recomendam usar hipotermia terapêutica mantendo temperatura central entre 32 a 34 ºC por dois dias para bebês e crianças com 24h a 18 anos de idade que mantém coma após PCR intra ou extra-hospitalar seguido por três dias de temperatura central de 36°C a 37.5°C.

Leia também: Você conhece os pontos principais no manejo do trauma pediátrico?

Manejo de PCR

Diante de PCR, devemos chamar ajuda, acionar o sistema de emergência, monitorar o paciente com as pás do desfibrilador ou eletrodos, e oximetria de pulso. Seguir a sequência CABDE (Circulação, vias Aéreas, Boa respiração, Déficit neurológico e Exposição) e, assim que o monitor/desfibrilador estiver disponível, deve-se priorizar checar o ritmo cardíaco para avaliar se é um ritmo chocável ou não chocável.

Circulação

Na circulação, devemos fazer compressões de alta qualidade:

• Comprimir forte (no mínimo 1/3 do diâmetro anteroposterior do tórax) e rápido (100 a 120/min) e permitir o retorno torácico;
• Minimizar as interrupções nas compressões (menos que 10s);
• Evitar ventilação excessiva;
• Trocar o socorrista compressor a cada 2 min ou antes se ele fadigar;
• Se o paciente não estiver com via aérea avançada, fazer a relação compressões: ventilações 30:2 com um único socorrista e 15:2 com pelo menos dois socorristas. Se tiver via aérea avançada, fazer 1 ventilação a cada 6s (10 ventilações/min) com compressões torácicas contínuas.

Vias aéreas

Nas vias aéreas, devemos avaliar se há corpo estranho, retirar se houver, abrir vias aéreas com tração da mandíbula e, na ausência de trauma, hiperestender a cabeça.

Boa respiração

Na boa respiração, devemos fazer ventilação com máscara e bolsa autoinsuflável (ambu) com reservatório e válvula de segurança fechada conectado à fonte de oxigênio com fluxômetro a 10 a 15 L/min ao usar ambu pediátrico para pacientes entre 7 e 30 kg e ≥ 15 L/min ao usar ambu adulto para pessoas > 30 kg. Avaliar intubação endotraqueal a partir de 2 min de RCP.

Déficit neurológico

Na avaliação de déficit neurológico, devemos avaliar se as pupilas são isocóricas e fotorreagentes e sua escala de coma de Glasgow.

Exposição

Na exposição, devemos retirar as roupas dos pacientes em busca de lesões, logo depois cobrir o paciente e promover medidas para evitar hipotermia.

Assim que possível, devemos checar o ritmo cardíaco do paciente para verificar se é um ritmo chocável (taquicardia ventricular sem pulso ou fibrilação ventricular) ou não chocável (assistolia ou AESP – atividade elétrica sem pulso).

Se for um ritmo chocável, aplicar as seguintes energias na desfibrilação:

• 1º choque com 2J/kg;
• 2º choque com 4J/kg;
• Choques subsequentes com pelo menos 4J/kg;
• Máximo 10J/kg OU dose de adulto.

Na terapia medicamentosa, devemos fazer:

• Em todos, dose de adrenalina IV/IO: 0,01 mg/kg/dose (0,1 mL/kg com concentração 1:10.000 corresponde à solução de 1 mL de adrenalina 1 mg/mL +9 mL de soro fisiológico). Repetir a cada 3 a 5 min. Se não tiver acesso IV/IO, pode fazer dose endotraqueal: 0,1 mg/kg (0,1 mL/kg da adrenalina pura de 1 mg/mL na concentração 1:1.000);
• Nos casos de pacientes com ritmos chocáveis (FV ou TVSP) após o 3º choque:
  • dose de amiodarona via IO/EV: bolus de 5 mg/kg durante PCR. Pode ser repetida duas vezes.
  • Dose de lidocaína via IO/EV: inicial de 1 mg/kg. Manutenção: 20 a 50 mcg/kg/min. Repetir bolus se a infusão iniciar >15 min após bolus inicial.

Devemos tratar as causas reversíveis:

• Hipovolemia;
• Hipotermia;
• Hipóxia;
• Hiper/Hipocalemia;
• H+ acidose;
• Hipoglicemia;
• Trombose coronariana;
• Tromboembolismo pulmonar;
• Pneumotórax hipertensivo;
• Tóxicos;
• Tamponamento cardíaco;
• Trauma.

Consideramos que houve retorno da circulação espontânea quando o pulso passa a ser palpável, o paciente volta a ter pressão arterial aferível e ondas de pulso arterial espontâneas são observadas na monitorização intra-arterial.

Veja ainda: Intubação orotraqueal na parada cardiorrespiratória em pediatria: como fazer?

Reanimação cardiopulmonar

Algoritmo de parada cardiorrespiratória – adaptado da American Heart Association, 2015.

Referências bibliográficas:

• de Caen AR, Berg MD, Chameides L, Gooden CK, Hickey RW, Scott HF, Sutton RM, Tijssen JA, Topjian A, van der Jagt EW, et al. Part 12: pediatric advanced life support: 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2015;132(suppl 2):S526–S542. doi: 10.1161/CIR. 0000000000000266
• Kleinman ME, Chameides L, Schexnayder SM, Samson RA, Hazinski MF, Atkins DL, Berg MD, de Caen AR, Fink EL, Freid EB, et al. Part 14: pediatric advanced life support: 2010 American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care. Circulation. 2010;122(suppl 3):S876–S908. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.110.971101
• Atkins DL, de Caen AR, Berger S, Samson RA, Schexnayder SM, Joyner BL Jr, Bigham BL, Niles DE, Duff JP, Hunt EA, et al. 2017 American Heart Association focused update on pediatric basic life support and cardiopulmonary resuscitation quality: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2018;137:e1–e6. doi: 10.1161/CIR.0000000000000540
• Duff JP, Topjian A, Berg MD, Chan M, Haskell SE, Joyner BL Jr, Lasa JJ, Ley SJ, Raymond TT, Sutton RM, et al. 2018 American Heart Association focused update on pediatric advanced life support: an update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
• Care. Circulation. 2018;138:e731– e739. doi: 10.1161/CIR.0000000000000612
  Duff J.P., Topjian A.A., Berg M.D., Chan M., Haskell S.E., Joyner Jr B.L., Lasa J.J., Ley S.J., Raymond T.T., Sutton R.M., Hazinski M.F., Atkins D.L. AHA FOCUSED UPDATE 2019 American Heart Association Focused Update on Pediatric Advanced Life Support An Update to the American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2019;140:00–00. DOI: 10.1161/CIR.0000000000000731
• Reanimador Manual de Adulto. Disponível em https://www.medjet.com.br/reanimador-manual-de-silicone-ambu-adulto-md-1860/p acessado em 26/12/019 às 18h21min.
• Reanimador Manual Pediátrico. Disponível em https://www.medjet.com.br/reanimador-manual-de-silicone-ambu-pediatrico-md-1857/p acessado em 26/12/019 às 18h59min.
• Reanimador Manual Neonatal. Disponível em https://www.medjet.com.br/reanimador-manual-de-silicone-ambu-neonatal-md-1851/p acessado em 26/12/019 às 18h58min.

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