Anestesiologia

Recomendações para manejo peroperatório de pacientes portadores de marca-passo

Tempo de leitura: 5 min.

Nesse artigo, iremos trazer as orientações mais recentes de como manusear pacientes portadores de implantes eletrônicos cardíacos, como marca-passos e desfribiladores internos, no período peroperatório, ou seja, em todos os períodos do procedimento cirúrgico nos quais o profissional anestesista toma participação, a fim de facilitar o manejo desses pacientes e contribuir para a diminuição de eventos adversos relacionados ao próprio dispositivo, como as consequências clínicas repercutidas no paciente.

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Orientações cirúrgicas

Esse manual de recomendação foi desenvolvido por 12 membros da Sociedade Americana de Anestesiologia junto com cardiologistas em centros privados e acadêmicos hospitalares e englobou todos os pacientes já portadores de implantes cardíacos e submetidos a qualquer procedimento sob qualquer tipo de anestesia.

O primeiro passo para um manejo adequado do paciente portador de implante eletrônico cardíaco é a visita pré-anestésica que, se possível, deve ser realizada alguns dias antes do procedimento e feito uma análise crítica de todas as características do aparelho. As recomendações nesse período são:

  1. Determinar a presença do dispositivo eletrônico por entrevista direta com o paciente ou acompanhante ou exame físico e de imagem;
  2. Determinar o tipo de aparelho;
  3. Determinar se o paciente é dependente exclusivo do implante eletrônico;
  4. Determinar a funcionalidade do aparelho e se ele se encontra em boas condições e atualizado.

Pré-operatório

Após esse análise prévia do dispositivo do paciente, deve-se fazer o controle pré-operatório das condições que podem influenciar no desregulamento do dispositivo, como: tipo e local da cirurgia, tipo de bisturi utilizado, tipo de monitorização e localização do implante eletrônico. Estudos demonstram que o uso de bisturi elétrico monopolar, cirurgias de radiofrequência, exames de ressonância magnética, ablações cardíacas e cirurgias de abdome superior estão mais sujeitos a provocar alterações na função do dispositivo cardíaco.

Leia também: Manejo anestésico de pacientes portadores de marca-passo

Caso seja determinado algum fator que pode alterar significativamente o ritmo e a função do dispositivo eletrônico é recomendado que:

  1. Nos pacientes dependentes exclusivos do dispositivo, alterar o aparelho previamente para o modo assincrônico e suspender a função antitaquicardia caso presente. Solicitar o parecer de um especialista, caso se julgue necessário;
  2. Garantir um ambiente de monitorização constante e adequada ao paciente;
  3. Evitar o uso indiscriminado de imãs;
  4. Assegurar que desfibriladores e marcapassos temporários de emergência estejam a disposição e de fácil alcance.

Intraoperatório

Durante o período intraoperatório é essencial a monitorização adequada do paciente com o uso de monitorização eletrocardiográfica contínua, desde o início da anestesia até a alta para o quarto, o que promoverá a detecção de interferências relacionadas a alterações da função do dispositivo. Além disso, oximetria de pulso contínua e monitorização de pulso periférico são recomendadas. Caso surja alguma interferência do dispositivo eletrônico no período de monitorização pré-operatória, o procedimento deve ser suspenso até que a causa seja determinada e resolvida.

Em relação aos procedimentos propriamente dito e a parte intraoperatória, algumas cirurgias ou exames têm maior chance de promover alterações elétricas, como, por exemplo, o uso de bisturi elétrico, procedimentos, como litotripsia, cardioversão, eletroconvulsoterapia, ressonância nuclear magnética (RNM) entre outros.

Em relação ao uso do bisturi elétrico é recomendado que a placa do bisturi seja colocada longe do local da cirurgia e do lado que impeça que a corrente passe cruzando a área do coração. O bisturi não deve ser utilizado próximo ao dispositivo e deve ser utilizado de preferência o bisturi bipolar, porém, caso o bisturi monopolar tenha que ser utilizado, que seja feito de forma intermitente e com a menor carga possível.

Nos procedimentos de ablação cardíaca, apesar de não haver nenhum estudo que comprove alguma interferência no implante eletrônico cardíaco, é recomendado que se evite o contato direto do cateter de ablação com o dispositivo.

Nos pacientes portadores de dispositivos elétricos cardíacos e que serão submetidos a exame de RNM é recomendado que aqueles que podem ser submetidos ao procedimento sejam monitorizados com eletrocardiograma e oximetria de pulso constantemente durante todo o exame. Além disso, deve-se alterar o modo de operação do aparelho para modo de operação RNM, suspender a função antitaquicardia em casos de desfibriladores e alterar para modo assincrônico nos pacientes com dispositivos ritmo-dependentes. O “settings restore” deve ser realizado imediatamente após o fim do exame.

Mais da autora: Analgesia intra-articular guiada por ultrassom em luxação acromioclavicular

A eletroconvulsoterapia é uma grande fonte de interferência nos marca-passos e desfibriladores, e algumas técnicas são recomendadas, como, por exemplo, a alteração para o modo assincrônico nos dispositivos ritmo dependentes, a suspensão da função antitaquicardia dos desfibriladores e a monitorização constante e tratamento de qualquer arritmia ventricular que possa ocorrer secundária aos efeitos hemodinâmicos da convulsoterapia.

Alguns pacientes portadores de dispositivos cardíacos podem,durante o procedimento cirúrgico, necessitar de cardioversão ou desfibrilação externa de emergência. Nesses casos sugere-se seguir as seguintes recomendações:

  1. Antes de iniciar qualquer procedimento de cardioversão ou desfibrilação externa, remover todos os estímulos que possam estar dando a interferência, assim como o imã, caso este esteja sendo utilizado e reinstalar o dispositivo antitarquicadia, caso este tenha sido desprogramado;
  2. Se mesmo assim o paciente não voltar a apresentar ritmo adequado iniciar o processo de cardioversão ou desfibrilação externa .Seguir o guideline do suporte avançado de vida para a cardioversão ou desfibrilação atentando para Não posicionar as pás diretamente sobre o implante eletrônico e usar a potência do aparelho normal independente da presença do implante do paciente.
  3. Assim que finalizar o procedimento avaliar a função e dados do dispositivo cardíaco.

Pós-operatório

E por último encontram-se os cuidados pós-operatórios que o profissional anestesista deve ter. Entre eles, podemos destacar como os mais importantes: a manutenção de uma monitorização cardíaca constante até a alta para a acomodação, além de assegurar que aparelhos de cardioversão ou desfibrilação de emergência estejam facilmente disponíveis, principalmente nos pacientes que tiveram seus parâmetros do equipamento alterados, como troca da sincronicidade e a suspensão do efeito antitaquicardia, até que os parâmetros iniciais tenham sido restaurados.

Sempre reinstalar os parâmetros originais do dispositivo eletrônico antes que o paciente seja encaminhado à sua acomodação. Sempre que houver uma cirurgia de emergência onde: (a) não se pode avaliar adequadamente as funções iniciais do aparelho, (b) ou caso tenha sido utilizado terapia antitaquicardia, (c) ou uso de imã, (d) ou o aparelho de bisturi tenha sido utilizado muito próximo do dispositivo, (e) ou qualquer outro fator que possa ter gerado alterações na sua funcionalidade e que haja suspeita de desabilitação do dispositivo durante o procedimento, este deve ser checado para uma possível reprogramação, caso necessário.

Conclusões

Resumidamente, até o paciente estar apto para ser conduzido à sua acomodação, este deve ser mantido monitorizado e os parâmetros do dispositivo cardíaco reestabelecidos em sua função original. Caso seja necessário e se julgue adequado, deve-se solicitar a presença de um especialista durante todo o período do procedimento até a alta da sala de recuperação anestésica.

Autor:

Referências bibliográficas:

  • Practice Advisory for the Perioperative Management of Patients with Cardiac Implantable Electronic Devices: Pacemakers and Implantable Cardioverter–Defibrillators 2020.Anesthesiology 2 2020, Vol.132, 225-252.
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  • Baeg, MK, Kim, SW, Ko, SH, Lee, YB, Hwang, S, Lee, BW, Choi, HJ, Park, JM, Lee, IS, Oh, YS, Choi, MG . Endoscopic electrosurgery in patients with cardiac implantable electronic devices. Clin Endosc. 2016; 49:176–8
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Publicado por
Gabriela Queiroz

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