Relação entre hipertensão e doença renal crônica

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A hipertensão arterial sistêmica (HAS) apresenta relação bilateral com doença renal crônica (DRC): é tanto causa como consequência da perda da função renal (é a regra de Tostines!). Há diversos mecanismos envolvidos, sendo os mais importantes:

• Disfunção endotelial;
• Retenção de sódio e água;
• Ativação do sistema nervoso simpático;
• Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Nas formas leves de DRC (KDIGO 1 a 3a), o acompanhamento e o tratamento da HAS não diferem muito da população em geral. A situação adquire peculiaridades à medida que a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) cai abaixo de 30 ml/min/m². O mundo da DRC avançada pode ser dividido em dois grupos:

DRC não dialítica

O objetivo é retardar a perda da função renal. As novas diretrizes recomendam ter como meta uma PA < 130/80 mmHg. A droga de primeira escolha são os iECA ou BRA, especialmente, se houver proteinúria > 300 mg/dia. Pode haver piora transitória da função renal, e você deve tolerar aumentos de até 20-30% na creatinina, desde que ela se mantenha < 2,5-3,0 mg/dl e o potássio < 5,5 mEq/L. 

DRC dialítica

Esse é um grande problema, pois a variabilidade da PA costuma ser alta, caindo durante a hemodiálise e subindo excessivamente no dia que não dialisa. Não há estudos comprovando o melhor método de medida e tratamento. Para a vida prática, a dica é monitorar a PA ao longo da semana com MRPA e fazer ajustes na posologia: você pode necessitar de mais medicações nos dias sem diálise e menos nos dias que for dialisar. Outro aspecto interessante é que há um grupo de pesquisadores que defendem os betabloqueadores como primeira escolha nesses pacientes, argumentando que são mais eficazes e seguros. Contudo, a evidência ainda é pequena e controversa e não podemos levar isso universalmente para nossa prática, pelo menos por enquanto.

Outras dicas importantes

1. A prevalência de HAS resistente é maior, mas muitos pacientes são “pseudoresistência”. Use medidas ambulatoriais (MAPA ou MRPA).
2. Intensifique a dieta hipossódica. Hipervolemia é comum nesse grupo de pacientes.
3. A droga de segunda linha, após iECA ou BRA, são os diuréticos. Pois o efeito sinérgico é importante na natriurese. Há autores que questionam a prática de só usar furosemida na TFGe < 30 ml/min/m² – eles mantêm o tiazídico a não ser que haja edema periférico ou congestão pulmonar.
4. A terapia de denervação renal ainda foi pouco estudada nessa população. Nestes poucos pacientes, mostrou-se promissora, com boa redução da PA. Mas ainda não é hora de uso universal, e sim mais pesquisas.

Referências:

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30084190
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23065917
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28938954
• https://www.ajkd.org/article/S0272-6386(19)30094-0/fulltext
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29962339